Bindend advies GcZ, 14 april 2025, SKGZ202401418

Uitspraak

Verzoekster heeft in een privékliniek een capsulectomie laten uitvoeren en haar borstprothesen laten verwijderen. Voorafgaand aan de ingreep heeft verzoekster meerdere keren telefonisch contact gehad met een medewerk(st)er van de ziektekostenverzekeraar. Tijdens deze gesprekken is volgens verzoekster nimmer aan haar meegedeeld dat vooraf een aanvraag moet worden ingediend en is haar niet verteld dat de nota aan allerlei eisen moet voldoen. De ziektekostenverzekeraar wijst vergoeding van de kosten af, omdat niet voorafgaand aan de ingreep zijn toestemming is verkregen. Tevens is de behandeling niet gedeclareerd met een correcte DBC-code, hetgeen reden is de toestemming te weigeren. De commissie oordeelt dat in de voorwaarden van de zorgverzekering is bepaald dat de kosten worden vergoed als de ingreep vooraf is aangevraagd én de ziektekostenverzekeraar hiervoor ook toestemming heeft gegeven. Bij ontbreken van toestemming stond het de ziektekostenverzekeraar vrij vergoeding te weigeren. Daarnaast geldt dat vermelding van de (correcte) DBC-code op de nota op grond van artikel 35 Wmg verplicht is. Voor zover verzoekster stelt dat zij door de ziektekostenverzekeraar onvolledig is geïnformeerd deelt de commissie deze mening niet. Het verzoek wordt afgewezen.