Bindend advies GcZ, 16 juni 2025, SKGZ202401645

Uitspraak

Verzoekster heeft de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden alsnog toestemming te verlenen voor de ten behoeve van verzekerde aangevraagde orthodontische behandeling ten laste van de zorgverzekering. Dit omdat daarvoor bij verzekerde een verzekeringsindicatie - in de vorm van twee ontbrekende gebitselementen in één kwadrant - aanwezig is. De ziektekostenverzekeraar heeft het bestaan van een verzekeringsindicatie gemotiveerd bestreden en opgemerkt dat tevens niet is voldaan aan de eis van medediagnostiek of -behandeling. Op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering bestaat alleen aanspraak op een orthodontische behandeling bij een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, vergelijkbaar met schisis. Het Zorginstituut concludeert dat bij verzekerde geen sprake is van een dergelijke stoornis en dat hij daarom geen verzekeringsindicatie heeft voor de aangevraagde orthodontische behandeling. Bij verzekerde zijn vier gebitselementen niet-aangelegd en niet minimaal zes. De commissie ziet in de door verzoekster aangevoerde argumenten geen aanleiding van het advies van het Zorginstituut af te wijken en wijst het verzoek af.