Bindend advies GcZ, 16 juni 2025, SKGZ202401905

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van een in Turkije bij hem uitgevoerde gecombineerde behandeling, bestaande uit een LAFT-behandeling en een partiële fistulotomie, volledig te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de kosten afgewezen, omdat een LAFT-behandeling niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en de praktijk’. Aangezien voor een partiële fistulotomie op zichzelf geen indicatie bestond, zijn deze kosten eveneens niet vergoed. Nadien heeft de ziektekostenverzekeraar erkend dat verzoeker op een partiële fistulotomie redelijkerwijs was aangewezen. De kosten worden echter niet vergoed, omdat een verwijzing voor de behandeling ontbreekt. De commissie overweegt dat onderscheid moet worden gemaakt tussen de LAFT-behandeling en de partiële fistulotomie. Met betrekking tot de LAFT-behandeling oordeelt de commissie dat deze niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en de praktijk’. Daarmee is geen sprake van verzekerde zorg en bestaat geen aanspraak op vergoeding ten laste van de zorgverzekering. Ten aanzien van de partiële fistulotomie oordeelt de commissie dat het verzekerde zorg betreft waarop verzoeker redelijkerwijs was aangewezen. De commissie volgt hierbij het advies van het Zorginstituut. De ontbrekende verwijzing kan verzoeker in dit verband niet worden tegengeworpen. Deze – nieuwe - afwijsgrond is door de ziektekostenverzekeraar tijdens de hoorzitting ingebracht, hetgeen in strijd is met de goede procesorde. Het voorgaande betekent dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van de partiële fistulotomie alsnog met inachtneming van de voorwaarden van de zorgverzekering dient te vergoeden. Voor het overige wordt het verzoek afgewezen.