Bindend advies GcZ, 30 juli 2025, SKGZ202401176

Uitspraak

Verzoekster is in verband met een infectie rondom haar heupprothese geopereerd in Wenen, Oostenrijk. De kosten hiervan heeft zij bij de ziektekostenverzekeraar gedeclareerd. De ziektekostenverzekeraar heeft deze gedeeltelijk ten laste van de zorgverzekering vergoed. De commissie beslist dat de ziektekostenverzekeraar met de gedeeltelijke vergoeding heeft erkend dat sprake is van een verzekerde prestatie, dat verzoekster redelijkerwijs op de zorg was aangewezen, en dat ook aan de overige voorwaarden van de zorgverzekering werd voldaan. Het argument dat de operatie in Nederland te risicovol werd geacht treft geen doel. Mogelijk kon verzoekster elders in Nederland worden behandeld, maar die afwijsgrond is in het kader van de toepassing van artikel 20 van Verordening (EG) nr. 883/2004 niet gehanteerd. De ziektekostenverzekeraar heeft daarnaast gesteld dat verzoekster koos voor behandeling in een privékliniek, zodat geen aanspraak bestaat op vergoeding op grond van de verordening. Hij heeft deze stelling echter niet nader onderbouwd. De tijdig gevraagde toestemming op basis van de verordening werd daarom ten onrechte geweigerd en de ziektekostenverzekeraar dient alsnog over te gaan tot tarifering in Oostenrijk. De vergoeding volgens de voorwaarden van de zorgverzekering werd door de ziektekostenverzekeraar op de juiste wijze bepaald, waarbij moet worden vastgesteld dat de in het geding zijnde nota zodanig afwijkt van de bovenkant van de toepasselijke bandbreedte dat de kosten in de Nederlandse marktomstandigheden niet passend zijn te achten. In de beslissing van de ziektekostenverzekeraar een aanzienlijk hoger bedrag te vergoeden dan de bovenkant van deze bandbreedte, zal de commissie niet treden. Het verzoek wordt hiermee gedeeltelijk toegewezen.