Bindend advies GcZ, 9 december 2025, SKGZ202500766

Uitspraak

Verzoekster heeft op 28 oktober 2024 een controle gehad van haar linkeroog. Deze controle is uitgevoerd in Leuven, België. Zij heeft tijdens de controle ook een injectie gekregen met het geneesmiddel Eylea®. Deze injecties moesten vervolgens elke vier weken worden herhaald. De kosten van de initiële controle en behandeling - te weten € 1.114,64 - heeft verzoekster ter declaratie bij de ziektekostenverzekeraar ingediend. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding afgewezen. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de ziektekostenverzekeraar te verplichten deze kosten en de kosten van de behandelingen die in vervolg hierop hebben plaatsgevonden te vergoeden. Artikel 14, tweede lid, Zvw bepaalt uitdrukkelijk dat medisch specialistische zorg slechts toegankelijk is nadat een verwijzing is verkregen. Nu een voorafgaande verwijzing ontbreekt, is vergoeding van de kosten terecht door de ziektekostenverzekeraar geweigerd. Bij het geneesmiddel gaat het om een add-on geneesmiddel dat onderdeel is van de medisch specialistische behandeling en daarom niet apart voor vergoeding in aanmerking komt. Dat verzoekster te maken had met een wisseling van huisarts, waardoor het voor haar lastig was vooraf aan een verwijzing te komen, maakt nog niet dat dit vereiste dan niet geldt. Niet gebleken is dat zij zich met dit probleem vooraf tot de ziektekostenverzekeraar heeft gewend. De commissie ziet daarom geen aanleiding van het artikel in de verzekeringsvoorwaarden en de hieraan ten grondslag liggende wettelijke bepaling af te wijken. Nu een voorafgaande verwijzing ontbreekt, heeft verzoekster geen aanspraak op vergoeding van de kosten van de initieel uitgevoerde controle en behandeling en de behandelingen die in vervolg hierop hebben plaatsgevonden. De vraag of behandeling met het geneesmiddel in haar situatie al dan niet is aangewezen, kan daarmee onbeantwoord blijven.