Bindend advies GcZ, 8 mei 2026, SKGZ202500502

Uitspraak

Verzekerde is een jongvolwassene met een complexe psychiatrische problematiek. Na een traject van tien jaren in Nederland is in overleg met de huisarts en de behandelend psycholoog en psychiater besloten naar de Verenigde Staten te gaan voor behandeling. Verzekerde is hiervoor bij drie verschillende zorgaanbieders geweest. De zorg verleend door de eerste zorgaanbieder is volledig vergoed door de ziektekostenverzekeraar. Voor de zorg die is afgenomen bij de tweede zorgaanbieder is een gedeeltelijke vergoeding verleend op basis van 100% van het wettelijk (NZa) tarief. De zorg bij de laatste zorgaanbieder is niet vergoed. De commissie beslist tot gedeeltelijke toewijzing van het verzoek. Over de kosten van de zorg bij eerste zorgaanbieder bestaat geen geschil meer. De ziektekostenverzekeraar heeft de op hem rustende zorgplicht ten aanzien van de zorg bij de tweede zorgaanbieder geschonden. Onder verwijzing naar artikel A.20.2.1 sub b van de verzekeringsvoorwaarden heeft de ziektekostenverzekeraar de vergoeding gemaximeerd tot 100% van het wettelijk (NZa) tarief. In dit verband is sprake van een resultaatsverplichting, en in deze procedure is niet gebleken dat de ziektekostenverzekeraar heeft geanticipeerd op het staken van de werkzaamheden door Inforsa of dat hij naar aanleiding daarvan maatregelen heeft genomen om te zorgen dat de specifieke zorg, zoals die waarop verzekerde was aangewezen, kon worden geleverd. Daarmee is de op hem rustende zorgplicht door de ziektekostenverzekeraar geschonden. De situatie waarin er geen enkele andere zorgaanbieder voor verzekerde is, is een andere situatie dan bedoeld in artikel A.20.2.1 sub b van de verzekeringsvoorwaarden, wanneer een gecontracteerde zorgaanbieder niet tijdig bereikbaar of beschikbaar is. Daarom beslist de commissie dat uit de eisen van redelijkheid en billijkheid, bedoeld in artikel 6:248, eerste lid, BW volgt dat in dit specifieke geval, gelet op de schending van de zorgplicht door de ziektekostenverzekeraar en het ontbreken van een (al dan niet gecontracteerde) zorgaanbieder die de voor verzekerde aangewezen zorg kon leveren, waardoor verzekerde geen andere mogelijkheid had dan uit te wijken naar de tweede zorgverlener in de Verenigde Staten met zeer hoge kosten als gevolg, de nota’s van de tweede zorgverlener, voor zover deze zijn overgelegd en overigens met inachtneming van de voorwaarden van de zorgverzekering, volledig moeten worden vergoed door de ziektekostenverzekeraar. Voor zover artikel A.20.2.1 sub b van de verzekeringsvoorwaarden al van toepassing zou zijn, overweegt de commissie dat, gelet op de hiervoor weergegeven omstandigheden, de beperking van de vergoeding tot 100% van het NZa tarief naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is in de zin van artikel 6: 248, tweede lid, BW en verzekerde in dit specifieke geval niet kan worden tegengeworpen. Het meer of anders gevorderde wordt afgewezen. De ziektekostenverzekeraar heeft al toegezegd aan verzekerde het in het kader van deze procedure betaalde klachtgeld te vergoeden.