Bindend advies GcZ, 20 mei 2026, SKGZ202501111

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de in 2025 door haar gemaakte kosten van medisch specialistische revalidatie bij Klatte Pijncoaching te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding geweigerd. Hij hanteert een machtigingsvereiste en de in dat kader door de niet-gecontracteerde zorgaanbieder ingediende aanvraag is op onderdelen niet navolgbaar. Deze aanvraag is overigens nog niet definitief beoordeeld. De commissie overweegt dat een zorgverzekeraar een toestemmingsvereiste mag hanteren. De ziektekostenverzekeraar heeft in dat verband nadere voorwaarden opgenomen voor medisch specialistische revalidatie door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Er is een aanvraag ten behoeve van verzoekster gedaan, maar hierin ontbreekt een beschrijving van het ziektebeeld. Voor de noodzaak van de vervolgbehandelingen worden geen specifieke, op verzoekster toegespitste behandeldoelen omschreven. Ondanks herhaalde verzoeken heeft de zorgaanbieder op deze onderdelen geen duidelijkheid geboden. De commissie kan de (medisch adviseur van de) ziektekostenverzekeraar volgen in zijn conclusie dat niet navolgbaar is waarom verzoekster – verdere – behandeling in de tweede lijn nodig heeft. Uit hoofde van artikel 7:941, tweede lid, BW rust op verzoekster een inlichtingenplicht. Deze is niet nagekomen. Door het machtigingsvereiste op te nemen in zijn verzekeringsvoorwaarden is de ziektekostenverzekeraar zijn informatieverplichting nagekomen. Tot een overgangsregeling uit coulance bestaat geen aanleiding. Temeer nu in 2024, naar door de ziektekostenverzekeraar onweersproken is gesteld, al een overgangsregeling werd getroffen. De zorgaanbieder kan de gevraagde nadere onderbouwing alsnog leveren. Daarom valt niet in te zien waarom de ziektekostenverzekeraar het in de verzekeringsvoorwaarden opgenomen, voor verzoekster kenbare machtigingsvereiste zou moeten prijsgeven. Het verzoek wordt afgewezen.