Bindend advies GcZ, 29 mei 2026, SGKZ202502052

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat (i) de ziektekostenverzekeraar de aanvraag voor een IVF/ICSI behandeltraject in Denemarken ten onrechte op formele gronden heeft afgewezen en (ii) deze daarom alsnog inhoudelijk dient te beoordelen. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de verwijzing van de huisarts eerst na aanvang van de medisch specialistische behandeling is afgegeven. Bovendien ontbreekt zijn toestemming voor deze behandeling. De commissie stelt vast dat de benodigde toestemming op grond van Verordening (EG) nr. 883/2004 niet is gevraagd. Waar het gaat om de zorgverzekering overweegt zij dat in de verzekeringsvoorwaarden onder andere de aanspraak op medisch specialistische zorg is bepaald, waaronder die op een IVF/ICSI behandeltraject. Eén van de voorwaarden is dat de verzekerde moet zijn doorverwezen door een huisarts of een andere, hierin genoemde zorgverlener. Verzoekster is op 30 april 2024 met het IVF/ICSI behandeltraject gestart bij de fertiliteitskliniek in Denemarken. Zij heeft aan de ziektekostenverzekeraar - nadat door haar eerder een verwijzing van 25 januari 2025 was aangeleverd - een verwijsbrief gedateerd 1 maart 2024 overgelegd. De ziektekostenverzekeraar heeft naar aanleiding hiervan contact opgenomen met de huisartsenpraktijk. Hierbij bleek dat er rond 1 maart 2024 geen contact tussen verzoekster en de huisarts is geweest, er geen consult is geregistreerd/gedeclareerd en er geen verwijzing van 1 maart 2024 is verstrekt. In de Zorgverzekeringswet is bepaald dat voor medisch specialistische zorg een voorafgaande verwijzing nodig is. De commissie stelt vast dat deze ontbreekt, zodat de ziektekostenverzekeraar de aanvraag terecht heeft afgewezen. De ontbrekende toestemming op grond van de verzekeringsvoorwaarden behoeft daarom geen bespreking en aan een inhoudelijke beoordeling van de aanvraag wordt niet toegekomen. Het verzoek is afgewezen.