Bindend advies GcZ, 23 juni 2026, SKGZ202501446

Uitspraak

Verzoekster is in 2023 gediagnosticeerd met alvleesklierkanker stadium IV met uitzaaiingen naar de lever. Omdat er in Nederland alleen palliatieve behandelingen werden aangeboden heeft verzoekster in Istanbul, Turkije, een second opinion laten uitvoeren. Na overleg met de oncoloog aldaar heeft verzoekster besloten te starten met de combinatiebehandeling van FOLFIRINOX met nivolumab. De ziektekostenverzekeraar heeft afwijzend beslist op het verzoek om vergoeding van de kosten omdat de behandeling niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De commissie overweegt dat verzoekster de geneesmiddelen in het ziekenhuis in Istanbul toegediend heeft gekregen zodat geen sprake is van extramurale farmaceutische zorg die als zodanig onder de dekking van de zorgverzekering valt, maar van intramurale geneesmiddelen die vanuit de aanspraak op medisch specialistische zorg moeten worden beoordeeld. Een voorwaarde om voor vergoeding van medische specialistische zorg in aanmerking te komen is dat de betreffende behandeling moet voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Uit het advies van het Zorginstituut blijkt dat de combinatiebehandeling van FOLFIRINOX met nivolumab niet aan dit criterium voldoet en daarmee geen verzekerde prestatie onder de zorgverzekering is. Het beroep op het zogenoemde Bosentan-arrest slaagt niet. Daarnaast oordeelt de commissie dat de zorgverzekering geen mogelijkheid kent tot substitutie zodat verzoekster geen aanspraak kan maken op vergoeding van een deel van de kosten vanwege een al dan niet opgetreden besparing op verzekerde zorg. De reis- en verblijfkosten komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien deze verband houden met zorg die ten late komst van de zorgverzekering, hetgeen hier niet het geval is. Voor vergoeding van de gevorderde proceskosten bestaat geen grond. Het verzoek wordt afgewezen.