Bindend advies GcZ, 1 juli 2026, SKGZ202500945

Uitspraak

Verzoekster heeft Persoonlijke Verzorging nodig en had in dat kader een PGB vv. Zij heeft een aanvraag gedaan bij de ziektekostenverzekeraar voor verlenging hiervan. De ziektekostenverzekeraar heeft bij e-mailbericht van 27 maart 2025 aan de indicerend wijkverpleegkundige meegedeeld dat de indicatiestelling volgens hem niet voldeed aan het Normenkader van V&VN. De indicerend wijkverpleegkundige heeft hierop bij brief van 16 april 2025 verzocht om heroverweging. Op 28 april 2025 heeft zij een document aan de ziektekostenverzekeraar gezonden met de titel ‘evaluatie van zorgdoelen 2024’. De ziektekostenverzekeraar heeft zijn afwijzing gehandhaafd op de grond dat de wijkverpleegkundige geen nieuwe indicatie heeft gesteld. Het enkel toesturen van een evaluatie is volgens hem niet voldoende. De eerder gestelde indicatie van 16 januari 2025 voldoet nog steeds niet aan het Normenkader, omdat de evaluatie van de zorgdoelen ontbreekt. Bovendien is deze indicatie op het moment van ontvangst van de klacht, op 28 april 2025, ouder dan drie maanden en daarmee niet langer geldig, aldus de ziektekostenverzekeraar. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. De ziektekostenverzekeraar heeft de wijkverpleegkundige uitsluitend een voldongen feit meegedeeld, namelijk dat zij moest komen met een nieuwe indicatie, omdat de gestelde indicatie volgens hem niet voldeed aan de voorwaarden. Daarmee is hij eraan voorbijgegaan dat het primaat voor de indicatiestelling bij de wijkverpleegkundige ligt. Hoewel de ziektekostenverzekeraar ter zitting heeft aangevoerd dat de brief van 27 maart 2025 aan verzoekster en het e-mailbericht van gelijke datum aan de indicerend wijkverpleegkundige niet kunnen worden gezien als een afwijzing, is dit niet in lijn met de heroverweging van 8 mei 2025. Hierin staat namelijk: “U bent het niet eens met de afwijzing van de aanvraag voor een pgb”. Aangezien niet is gebleken dat in de tussenliggende periode andere brieven zijn verzonden, moeten de berichten van 27 maart 2025 worden gezien als een afwijzing van de aanvraag. De wijkverpleegkundige heeft – daaraan voorafgaand - niet de mogelijkheid gekregen binnen vier weken te reageren op het voornemen de aanvraag af te wijzen. Dit is in strijd met het bepaalde in artikel 5, negende lid, van het reglement van de ziektekostenverzekeraar. Hierin is bepaald dat als zorg is geïndiceerd die niet onder de aanspraak valt of niet voldoet aan het normenkader, de ziektekostenverzekeraar contact opneemt met de indicerend wijkverpleegkundige waarbij wordt gevraagd om een nadere uitleg en onderbouwing. Waarom dit in de onderhavige situatie is nagelaten, is door de ziektekostenverzekeraar niet onderbouwd.