Bindend advies GcZ, 10 juli 2026, SKGZ202600136

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de aanvraag van 19 augustus 2025 voor een PGB vv op basis van 8 uren en 45 minuten Persoonlijke Verzorging voor de periode van 6 september 2025 tot en met 5 september 2027 alsnog goed te keuren. Ook heeft verzoekster de commissie verzocht vast te stellen dat de ziektekostenverzekeraar heeft gehandeld in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel, vertrouwensbeginsel, zorgvuldigheidsbeginsel, motiveringsbeginsel en de proportionaliteit. Volgens de ziektekostenverzekeraar was de vorige aanvraag voor een PGB vv onnavolgbaar, en heeft hij hierover contact gehad met de indicerend verpleegkundige. Deze heeft toen verklaard dat de ergotherapeut verzoekster niet heeft getoetst op zelfredzaamheid en dat zij heeft voorgesteld een ergotherapeut te laten meekijken met de ADL zorg. Dit laatste was voor haar ook een voorwaarde voor het stellen van een herindicatie. De ziektekostenverzekeraar heeft hierop een tijdelijke toekenning verstrekt en meegedeeld dat bij een nieuwe indicatie een ergotherapeutisch verslag moet worden meegestuurd. Verzoekster heeft dit vervolgens geweigerd. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar de beoordeling van de aanvraag van 19 augustus 2025 voor het PGB vv niet zorgvuldig heeft uitgevoerd, omdat hij na die aanvraag geen contact heeft opgenomen met de indicerend verpleegkundige. Dit betekent dat de gestelde indicatie als uitgangspunt dient te worden genomen, tenzij dit leidt tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. In dat verband overweegt de commissie dat de ziektekostenverzekeraar de nieuwe aanvraag integraal heeft beoordeeld. Bij de tijdelijke toekenning van het voorgaande PGB vv heeft de ziektekostenverzekeraar meegedeeld dat er bij de nieuwe aanvraag een recent ergotherapeutisch verslag moest worden gevoegd met aandacht voor de zelfredzaamheid van verzoekster en de mogelijke verbetering hiervan. De indicerend en adviserend verpleegkundigen hadden hierover bij de vorige aanvraag al uitvoerig overleg, waarbij door de indicerend verpleegkundige de noodzaak van een nieuw ergotherapeutisch rapport bij een nieuwe aanvraag is onderschreven. Er is niet gebleken dat dit nadien is veranderd. De commissie concludeert dat de door de indicerend verpleegkundige gestelde indicatie, gelet op het voorgaande, onnavolgbaar is. De argumenten van verzoekster treffen geen doel. Het is daarom naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar indien de gestelde indicatie als uitgangspunt wordt genomen voor het toekennen van het PGB vv. Dit betekent dat de ziektekostenverzekeraar de aanvraag van 19 augustus 2025 terecht heeft afgewezen. De commissie wijst het verzoek af.