Bindend advies GcZ, 12 augustus 2026, SKGZ202501136

Uitspraak

Verzekerde is geboren zonder oren en oorkanalen. Hij heeft in het verleden oorreconstructies en kanaalplastieken ondergaan met Medpor®-implantaten. Deze implantaten zijn toen aangebracht door een arts in de Verenigde Staten. De implantaten zijn later gebroken, waarop de behandelend arts in Nederland een hersteloperatie heeft voorgesteld waarbij de bestaande implantaten werden verwijderd en vervangen door nieuwe poreus-polyethyleen implantaten. Omdat de behandelend arts in Nederland een wachttijd had van drie jaren, heeft verzoeker namens verzekerde aan de ziektekostenverzekeraar toestemming gevraagd om de operatie in de Verenigde Staten te laten plaatsvinden. De ziektekostenverzekeraar heeft hierop aan verzoeker meegedeeld dat hij erkent dat hij niet heeft voldaan aan de op hem rustende zorgplicht en om die reden een bedrag van € 7.037,42 per oor vergoedt. Dit betreft 100% van het marktconforme tarief. De commissie beslist tot gedeeltelijke toewijzing van het verzoek. In het kader van de zorgplicht is sprake van een resultaatsverplichting. In deze procedure is niet gebleken dat de ziektekostenverzekeraar heeft geanticipeerd op de lange wachttijd bij de Nederlandse arts of naar aanleiding daarvan maatregelen heeft genomen om te zorgen dat de specifieke zorg, waarop verzekerde redelijkerwijs was aangewezen, kon worden geleverd. Daarmee is de op hem rustende zorgplicht door de ziektekostenverzekeraar geschonden. Gelet op de hiervoor weergegeven omstandigheden is de beperking van de vergoeding tot 100% van het marktconforme tarief naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar in de zin van artikel 6:248, tweede lid, BW en kan deze verzoeker in dit specifieke geval niet worden tegengeworpen. Daarom oordeelt de commissie dat de nota’s van de zorgaanbieder in de Verenigde Staten, voor zover deze zijn overgelegd en overigens met inachtneming van de voorwaarden van de zorgverzekering, volledig moeten worden vergoed door de ziektekostenverzekeraar. Verder geldt dat is voldaan aan alle in artikel D.4.3. van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering genoemde voorwaarden voor een expertisebehandeling. Gelet hierop heeft verzoeker aanspraak op de vergoeding die artikel D.4.3. biedt bij een expertisebehandeling, voor zover deze door hem zijn gemaakt en hij deze kan onderbouwen met bewijsstukken.