Bindend advies GcZ, 15 september 2026, SKGZ202501287

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de op 13 maart 2025 aangevraagde tandheelkundige behandelingen volledig te vergoeden ten laste van de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering. Lopende de procedure heeft de ziektekostenverzekeraar toegezegd de kosten van het bekronen van element 11 te vergoeden, maar voor de stevigheid is het volgens verzoekster noodzakelijk dat ook element 12 wordt bekroond. Indien de ziektekostenverzekeraar vergoeding hiervan weigert, dient hij toe te zeggen een toekomstig implantaat met kroon ter plaatse van element 11 te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft ter zitting verklaard dat voor zover de behandeling betrekking heeft op element 12, geldt dat dit element niet door het ongeval beschadigd is geraakt. Daarnaast zou verzoekster hierdoor in een gunstiger positie komen dan vóór het ongeval. De ziektekostenverzekeraar is niet bereid om nu al een machtiging te verlenen voor een behandeling die mogelijk in de toekomst zal worden uitgevoerd. De commissie overweegt dat artikel 19 van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering, inzake de ongevalsdekking, ziet op het herstel van schade die het rechtstreekse gevolg is van een ongeval. De ziektekostenverzekeraar heeft toegezegd de kosten van het herstel van element 11 coulancehalve te vergoeden, zodat partijen hierover niet langer verdeeld zijn en de commissie hierover niet hoeft te oordelen. Element 12 is niet bij het ongeval beschadigd geraakt en de aangevraagde behandeling heeft een preventief karakter. Daarmee valt de bekroning van dit element buiten de dekking van artikel 19. De toezegging, zoals door verzoekster gevraagd, betreft een mogelijke toekomstige behandeling, die nu (nog) niet aan de orde is. Doet de noodzaak van een implantaatbehandeling zich voor, dan is daarbij de vraag of er enige relatie is met het ongeval op 26 januari 2025. Het verzoek wordt afgewezen.