Bindend advies GcZ, 9 oktober 2026, SKGZ202600002

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de zorgverzekeraar is gehouden alsnog toestemming te verlenen voor de aangevraagde orthodontische voor- en nabehandeling, op basis van de zorgverzekering. Volgens verzoeker valt deze behandeling onder de dekking omdat de zorgverzekeraar de kosten van de eveneens aangevraagde, noodzakelijke kaakoperatie vergoedt. In het verlengde hiervan geldt dat de orthodontische voor- en nabehandeling noodzakelijk is om de behandeling van Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS) te doen slagen. De zorgverzekeraar heeft het bestaan van een verzekeringsindicatie gemotiveerd bestreden. De commissie overweegt dat de kaakchirurgische en de orthodontische behandeling van elkaar moeten worden onderscheiden. De zorgverzekeraar heeft voor de osteotomie toestemming verleend vanwege het bestaan van een ernstige skeletale aandoening. Voor de orthodontische behandeling ontbreekt een verzekeringsindicatie. Er is bij verzoeker geen sprake van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, leidend tot een probleem met de tandheelkundige functie. OSAS is geen tandheelkundige aandoening. Het voorgaande wordt bevestigd door het Zorginstituut in het voorlopig advies van 24 juni 2026. Voor zover verzoeker stelt dat de zorgverzekeraar in zijn brief van 21 februari 2025 een schriftelijke toezegging heeft gedaan waarop hij mocht vertrouwen, zo nodig in afwijking van de verzekeringsvoorwaarden, volgt de commissie hem hierin niet. Het verzoek wordt afgewezen.