Uitspraken SKGZ

Na een epileptisch insult heeft verzoekster zich voor behandeling gewend tot een arts voor integrale geneeskunde. Deze arts heeft bloedonderzoek laten uitvoeren en geneesmiddelen voorgeschreven. De kosten van de consulten van de arts, het bloedonderzoek en de geneesmiddelen zijn ten dele of niet vergoed. Verzoekster is hiertegen opgekomen en vordert tevens een schadevergoeding van € 150.000,-. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar ter zitting heeft verklaard dat hij de kosten van de behandelingen en consulten alternatieve zorg conform de polisvoorwaarden heeft vergoed, waarbij de maximale vergoeding aan verzoekster is uitgekeerd. Verzoekster heeft hierop verklaard dat dit onderdeel van haar verzoek geen verdere behandeling behoeft. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar ter zitting verklaard de afgeleverde middelen Lymphosot®, Hepeel® en Reneel® en de kosten van het bloedonderzoek eenmalig en uit coulance te vergoeden. Ook deze onderdelen van het verzoek behoeven daarom geen verdere behandeling. Verzoekster heeft het middel Levetiracetam Accord voorgeschreven gekregen, maar zij kan volgens de ziektekostenverzekeraar in plaats hiervan het preferente middel van Aurobindo gebruiken. De commissie overweegt dat in de voorwaarden van de zorgverzekering is bepaald dat de ziektekostenverzekeraar voorkeursgeneesmiddelen kan aanwijzen. Hiervan kan worden afgeweken als sprake is van een medische noodzaak voor het niet-preferente geneesmiddel. De commissie beoordeelt het definitieve advies van het Zorginstituut, de daarin aangehaalde adviezen van deskundigen, de verklaring van de apotheek in het licht van die adviezen en de kostprijs van het gewenste middel in onderlinge samenhang en komt tot de conclusie dat onverkorte handhaving van het preferentiebeleid in dit specifieke geval naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. De vordering tot schadevergoeding wordt afgewezen.

Verzoekster heeft tijdens haar verblijf in Spanje een acupuncturist bezocht. Deze is niet aangesloten bij een door de ziektekostenverzekeraar erkende beroepsorganisatie. Omdat is gekozen voor een restitutiepolis moeten volgens verzoekster de kosten worden vergoed zoals in Nederland het geval zou zijn geweest. Haar man ontving in een zelfde situatie wel een vergoeding. Verzoekster stelt verder dat zij ervoor had moeten worden gewaarschuwd dat de zorg in het buitenland niet wordt vergoed. Zij voelt zich misleid. De ziektekostenverzekeraar bestrijdt dit laatste en beroept zich op de verzekeringsvoorwaarden en de hierin opgenomen eis van erkenning van de koepelorganisatie. De commissie oordeelt dat op grond van de verzekeringsvoorwaarden geen aanspraak op vergoeding bestaat. Van misleiding is geen sprake.

Verzoekster heeft bij de ziektekostenverzekeraar de kosten van een op 18 mei 2019 uitgevoerd bloedonderzoek, ten bedrage van € 272,-, gedeclareerd. Dit omdat verzoekster in 2014 en 2016 ook een vergoeding van de ziektekostenverzekeraar heeft ontvangen. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de kosten ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering geweigerd. Dit omdat ten laste van deze verzekering een laboratoriumonderzoek in twee situaties kan worden vergoed, te weten bij diagnostiek voor eerstelijnszorg ten laste van de basisverzekering, en indien nodig voor een alternatieve behandeling ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering. Omdat verzoekster eerder een vergoeding heeft ontvangen heeft de ziektekostenverzekeraar de kosten uit coulance vergoed. De commissie stelt vast dat de door de ziektekostenverzekeraar geformuleerde eis niet volgt uit de verzekeringsvoorwaarden. In de betreffende voorwaarden wordt gesproken over ‘consult of behandeling’. De term ‘behandeling’ is te algemeen om hieronder uitsluitend een behandeling in het kader van alternatieve geneeswijzen te kunnen verstaan. Mede gelet op het bepaalde in artikel 6:238 BW bepaalt de commissie dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van het bloedonderzoek moet vergoeden ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering.

Verzoekster heeft in Spanje onder andere kinesiologische behandelingen ondergaan. Zij stelt hiervoor voorafgaand toestemming te hebben gekregen van de ziektekostenverzekeraar. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding afgewezen op de grond dat deze zorg niet is gedekt onder de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering. Bovendien is van een telefonische toezegging niet gebleken. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. De zorg is niet gedekt onder de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering. Verzoekster heeft niet aannemelijk gemaakt dat haar, in afwijking van de voorwaarden, de toezegging is gedaan dat de zorg zou worden vergoed. Zo heeft zij in het bijzonder niet toegelicht wanneer en met wie zij in dat verband heeft gesproken.

De ziektekostenverzekeraar heeft de voorwaarden met betrekking tot vergoeding van alternatieve geneeswijzen met ingang van 1 januari 2019 gewijzigd. Dit valt uit in het nadeel van verzekerde. De ziektekostenverzekeraar heeft verzekerde hierover onvoldoende duidelijk geïnformeerd. Daarmee heeft hij niet aan zijn informatieplicht voldaan. De ziektekostenverzekeraar heeft besloten in 2019 eenzelfde dekking te bieden als in 2018, zodat verzoeker van de wijzigingen verder geen (financieel) nadeel ondervindt. De commissie ziet om die reden geen aanleiding andere consequenties aan de schending van de informatieplicht te verbinden, anders dan dat de ziektekostenverzekeraar het entreegeld aan verzekerde moet betalen.

Verzoeker gebruikt al enkele jaren verschillende vitamines. Daarnaast bezoekt hij een natuurgeneeskundig therapeut in Duitsland. Tot en met 2018 heeft verzoeker voor deze kosten een vergoeding gekregen. Eind 2018 heeft verzoeker telefonisch contact gehad met een medewerk(st)er van de ziektekostenverzekeraar. Tijdens dit contact is volgens verzoeker aan hem meegedeeld dat hij de nota's uit 2016, 2017 en 2018 nog kan declareren en dat deze dan worden vergoed. De commissie oordeelt dat de zorgverzekering geen dekking biedt voor de kosten van vitamines en de behandelingen door een natuurgeneeskundig therapeut. Op de nota's van de natuurgeneeskundige therapeut staan ook kosten van laboratoriumonderzoek vermeld. Deze kosten kunnen voor vergoeding in aanmerking komen als dit wordt voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist. Dit is bij verzoeker niet aan de orde. Wat betreft de door verzoeker gedane telefonische toezegging geldt dat door verzoeker niet aannemelijk is gemaakt dat hem een toezegging is gedaan.

De ziektekostenverzekeraar heeft een formele controle verricht. Hieruit is naar voren gekomen dat alternatieve zorg aan verzoeker, verzekerde 1 en verzekerde 2 is verleend door een partner, kind, ouder of inwonend (ander) familielid. In deze situatie bestaat geen aanspraak op vergoeding van alternatieve zorg. De ziektekostenverzekeraar heeft de kosten van de alternatieve zorg daarom ten onrechte vergoed. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar tijdig, want binnen de verjaringstermijn, aanspraak heeft gemaakt op het onverschuldigd betaalde bedrag van totaal € 1.912,50. Onbekendheid met de polisvoorwaarde of het gegeven dat verzoeker, verzekerde 1 en verzekerde 2 door het tijdsverloop niet meer de mogelijkheid hebben de alternatieve zorg elders te betrekken, vormen geen redenen te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar zijn recht tot terugvordering niet mag uitoefenen.