Glazen oog niet meer vergoed?

Uitgangspunt

Wij vragen een zorgverzekeraar bij het toepassen van de letter van de regels oog te houden voor de bedoeling van die regels, de specifieke omstandigheden van het geval en de menselijke maat. Op die manier lukt het vaak om een redelijke en rechtvaardige oplossing te vinden.

De situatie

Als kleine jongen verloor meneer Mussel* bij een ongeval zijn linkeroog. Hij kreeg een prothese, een ‘glazen oog’ dat ook echt van glas was. Hij leerde ermee leven, weet inmiddels niet meer anders, kan er zelfs grappen over maken. Nu is hij de tachtig gepasseerd. Bijna zijn hele leven heeft hij elke twee jaar een nieuw glazen oog gekregen, gemaakt door een gespecialiseerd bedrijf, waar ze hem goed kennen en precies weten wat hij nodig heeft. 

De kosten zijn altijd volledig vergoed. Eerst door het ziekenfonds, daarna alweer jaren door zijn zorgverzekeraar. De meeste gebruikers dragen een kunststof oogprothese. Maar de heer Mussel draagt een glazen oogprothese omdat hij een kunststof oogprothese niet kan verdragen. Sinds de vorige keer dat hij een nieuwe oogprothese kreeg, is het bedrijf dat deze voor hem maakte uit Nederland vertrokken. Niet genoeg patiënten meer, onvoldoende oculisten die met oogprothesen van echt glas uit de voeten kunnen. 

Zorg uit het buitenland, door een niet-gecontracteerde leverancier

Het bedrijf heeft zich in Duitsland gevestigd, om van daaruit de volledige Europese markt te bedienen. Het contract dat het bedrijf had met de Nederlandse zorgverzekeraar is daarmee komen te vervallen. Mussel betrekt zijn nieuwe oog dus voortaan bij een niet-gecontracteerde leverancier. Zijn zorgverzekeraar geeft daarvoor een vergoeding van 70%. De verzekeraar berekent die vergoeding bovendien over het laatst bekende tarief dat het bedrijf vroeg toen het nog in Nederland gevestigd was. De prijs in Duitsland ligt inmiddels echter aanzienlijk hoger, door inflatie en door hogere prijzen voor materialen en vakmensen. Het gevolg: meneer Mussel krijg nog niet de helft van de kosten van de nieuwe oogprothese vergoed.

Geen keuze, waarom dan toch meer dan de helft van de kosten zelf betalen?

Dat valt hem rauw op het dak. Hij vindt het vooral oneerlijk. Er is in Nederland immers geen ander bedrijf dat echte glazen oogprotheses maakt. Hij had dus geen keuze. Mussel klaagt bij de zorgverzekeraar, maar die blijft bij zijn standpunt: een vergoeding van minder dan de helft van de kosten. Zo zijn de regels nu eenmaal. Mussel stuurt zijn klacht door naar SKGZ. De Ombudsman Zorgverzekeringen vraagt de zorgverzekeraar zijn beslissing nog eens te bezien vanuit het oogpunt van de bedoeling van de regels en de specifieke omstandigheden van meneer Mussel. De heer Mussel heeft recht op een adequaat hulpmiddel. Voor hem is dat een glazen oogprothese.

Structurele oplossing

De zorgverzekeraar beseft dat de beslissing om maar een beperkte vergoeding te geven misschien volgens de regels wel klopt, maar het is duidelijk dat Mussel hierdoor tekort wordt gedaan. De prijs die het Duitse bedrijf vraagt is bovendien niet onredelijk hoog. De zorgverzekeraar besluit om de verwerking van de aanvragen voor echte glazen oogprotheses aan te passen: voortaan worden die volledig vergoed, ook als ze in het buitenland door een niet-gecontracteerd bedrijf worden geleverd. Wel na voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar op basis van een realistische offerte – het moet immers wel blijven gaan om een rechtmatige en doelmatige verstrekking. Meneer Mussel is er blij mee. Niet alleen voor zichzelf, maar ook voor anderen die - net als hij - tevreden zijn met hun glazen oog.