Taxi
Na een operatie krijgt een patiënt een hevige nabloeding thuis. Het ziekenhuis zegt dat hij zo snel mogelijk moet komen. Hij gaat, met een niet-gecontracteerde taxivervoerder. Deze vervoerder beschikt bovendien niet over het vereiste keurmerk. De verzekeraar weigert in eerste instantie de kosten te vergoeden, maar draait bij na bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen.
Uitgangspunt
Als de letterlijke toepassing van een regel leidt tot een duidelijk onredelijke uitkomst, dan ligt het voor de hand om de bedoeling van die regel voor te laten gaan.
De casus
De naam in deze casus is aangepast om herkenning te voorkomen.
Die ochtend belt meneer Jaspers het nummer van het taxibedrijf. De hele nacht was het bloeden doorgegaan. De dag daarvoor was hij geopereerd aan een tumor in zijn hoofdhuid. De verpleegkundige van het behandelteam, die vanmorgen vroeg gebeld had om te vragen hoe het ging, vond de bloeding zorgelijk. De boodschap: kom zo snel mogelijk terug naar het ziekenhuis. Jaspers had van zijn zorgverzekeraar het nummer gekregen van een gecontracteerde taxivervoerder. Het stond in de brief waarin hij toestemming kreeg om met de taxi naar het ziekenhuis te gaan voor deze operatie, inclusief nazorg.
In de wacht
Datzelfde taxibedrijf had hem de vorige dag naar het ziekenhuis gebracht en na de ingreep weer opgehaald. Dat verliep prima. Maar vandaag blijkt alles anders. Eerst wordt hij drie kwartier in de wacht gezet. Als hij eindelijk een medewerker aan de lijn krijgt, reageert die geërgerd. ‘Verzoeken voor vervoer moeten 24 uur tevoren worden ingediend,’ zegt ze. En nee, er is nu geen taxi beschikbaar. ‘Spoedgevallen doen wij niet,’ zegt de medewerker nog, voordat ze de verbinding verbreekt.
Net op tijd
Wat nu? Jaspers ziet bleek en begint een beetje duizelig te worden. Hij wordt bang om flauw te vallen. Hij besluit een gewone taxi te bellen. Een bedrijf uit het dorp, hij kent ze goed. Binnen tien minuten staat de taxi voor de deur. Een half uur later arriveren ze bij het ziekenhuis. Nog geen kwartier later zit Jaspers in de operatiestoel. ‘Goed dat u er bent. U had echt niet veel later moeten komen,’ zegt de chirurg, terwijl ze onder plaatselijke verdoving de hoofdwond dichtschroeit. Opgelucht rijdt Jaspers met dezelfde taxi weer naar huis. Voor de voordeur rekent hij af: € 314,60 inclusief btw. Keurig met een factuur erbij.
Verbolgen
Die rekening stuurt hij door naar de zorgverzekeraar. Hij krijgt een brief terug: vergoeding wordt geweigerd. Verbolgen belt hij de klantenservice. Daar krijgt hij uitleg. Ja, hij had inderdaad toestemming voor ziekenvervoer per taxi. En ja, als de gecontracteerde vervoerder niet beschikbaar was, mocht hij ook gebruik maken van een niet-gecontracteerd taxibedrijf. Maar alleen van een bedrijf met het TX-keurmerk, ‘om de kwaliteit van het vervoer te kunnen garanderen’. Dat staat in de polisvoorwaarden. Trouwens, krijgt Jaspers te horen, hij had ook gewoon een ambulance kunnen bellen. Nu hij zelf een niet-gecontracteerde vervoerder heeft ingeschakeld, die bovendien over geen enkel keurmerk beschikt, blijven de kosten voor zijn eigen rekening.
Jaspers is het er niet mee eens. Hij had toestemming voor ziekenvervoer per taxi. Hij heeft zijn best gedaan om het gecontracteerde vervoersbedrijf in te schakelen. Aan een keurmerk heeft hij in alle haast niet gedacht. Aan een ambulance bellen ook niet – je belt toch niet zomaar 112. En die stressvolle omstandigheden, hij voelt zich totaal niet serieus genomen. Hij dient een klacht in bij SKGZ.
Redelijk en billijk?
In de polisvoorwaarden staat inderdaad hoe je taxivervoer vergoed kan krijgen. Naar de letter van de regel zou Jaspers de kosten zelf moeten dragen. Maar is dat redelijk? Om die vraag te beantwoorden, kijkt de Ombudsman Zorgverzekeringen naar de bedoeling van de regels.
In deze situatie zijn die regels bedoeld om patiënten die daarop zijn aangewezen, vervoer te bieden. Jaspers voldeed daaraan. Hoewel toestemming en het inschakelen van een gecontracteerde vervoerder normaal verplicht zijn, was er hier sprake van spoed en was geen gecontracteerde vervoerder beschikbaar. Dat Jaspers in die situatie een andere taxi gebruikte, zonder op het keurmerk te letten, vindt de Ombudsman begrijpelijk.
Jaspers handelde in het belang van snelle zorg, berokkende niemand schade en voorkwam hoge kosten van ambulancevervoer. Zo beoordeelt de Ombudsman elke klacht: niet alleen strikt volgens de regels, maar vooral ook op redelijkheid en billijkheid. De zorgverzekeraar heeft begrip voor deze argumenten. Jaspers krijgt de rekening van de taxi alsnog vergoed. Uit coulance.
Recht doen aan het zorgsysteem
Regels zijn er om op een transparante, voorspelbare en uitvoerbare wijze onze toegang tot zorg te borgen. Soms raakt de bedoeling van die toegang tot zorg uit zicht door een letterlijke toepassing van de regels. Zeker als de uitkomst in een individueel geval onredelijk is tegenover een verzekerde, ligt het voor de hand om het doel van een regeling te laten prevaleren boven een letterlijke toepassing. Daarmee doe je recht aan het zorgsysteem. Gelukkig heeft de verzekeraar van meneer Jaspers dat uiteindelijk gedaan.
Frederique van Zomeren
Ombudsman Zorgverzekeringen
