Toestemmingsvereiste als drempel
Meneer Yilmaz* kan voor de behandeling van zijn ernstige klachten niet (tijdig) in een Nederlands ziekenhuis terecht. Dus wijkt hij uit naar een ziekenhuis in zijn geboorteland Turkije. Hij wordt er bestraald en geopereerd. Helaas weigert zijn zorgverzekeraar de rekening te vergoeden. Hij had namelijk vooraf toestemming moeten vragen...
*De naam is aangepast om herkenning te voorkomen.
De situatie
Meneer Yilmaz heeft flink last van zijn rug. Niet zoals veel mensen onderin, maar tussen zijn schouderbladen. Met pijn langs de ribben en de laatste tijd ook krachtverlies in zijn benen. Signalen dat er iets ernstig mis is met zijn wervelkolom, waardoor er vitale zenuwbanen bekneld raken.
Uit een MRI in het streekziekenhuis blijkt dat ook overduidelijk: er zit iets tussen zijn borstwervels dat daar niet hoort, een ‘hemangioom met uitbreiding intraspinaal’, volgens de neuroloog. Deze constateert uitvalsverschijnselen en stelt een operatie-indicatie: opereren en bestralen. Liefst zo snel mogelijk. Hij verwijst meneer Yilmaz hiervoor door naar het dichtstbijzijnde academische ziekenhuis.
Drie maanden wachten
Maar dat blijkt eenvoudiger gezegd dan gedaan. Meer dan drie maanden wacht meneer Yilmaz op een oproep. Hij belt elke week of er misschien een gaatje in de agenda van de neurochirurg beschikbaar is gekomen. Maar nee. Ondertussen nemen zijn klachten toe en staat zijn leven stil. Hij kan niet werken, nauwelijks lopen en slikt pijnstillers die hem ernstig versuffen. Dit kan zo niet langer. Hij belt met zijn neuroloog in het streekziekenhuis. En met een ziekenhuis in Turkije, dat bekend staat om zijn neurologische topzorg. Binnen een week kan hij daar terecht. Zijn neuroloog schrijft een overtuigende verwijzing. Meneer Yilmaz pakt het vliegtuig, opgelucht dat er eindelijk een einde lijkt te komen aan de narigheid waar hij nu al maanden mee te maken heeft.
Een afwijzing op formele gronden
In Turkije vinden kort daarop een operatie en bestraling plaats. De behandeling blijkt succesvol. In de weken na zijn terugkomst knapt hij zienderogen op. De rekening van het ziekenhuis stuurt hij door naar zijn zorgverzekeraar. Maar helaas, die stuurt een eenvoudige afwijzing terug. De reden: ‘Als u voor een behandeling in het buitenland 1 of meer nachten in een ziekenhuis of andere instelling wordt opgenomen, dan heeft u vooraf onze toestemming nodig.’ Die had meneer Yilmaz inderdaad niet gevraagd. Omdat hij niet wist dat dat moest én omdat hij zo snel terecht kon dat hij geen tijd had om zich in de regelingen voor vergoeding van zorg in het buitenland te verdiepen.
Klagen bij de zorgverzekeraar helpt niet. Toestemming vooraf is een harde voorwaarde. Anders kan de verzekeraar de noodzaak en de kwaliteit van de zorg niet beoordelen, is het argument. Onbegrijpelijk, vindt meneer Yilmaz. De noodzaak blijkt uit de doorverwijzing door het streekziekenhuis. Dat het ziekenhuis in Turkije internationale topzorg levert, is eenvoudig na te zoeken. De enige reden voor afwijzing is dat hij de toestemmingsprocedure niet heeft gevolgd. Meneer Yilmaz stapt met zijn klacht naar de Ombudsman Zorgverzekering, in de hoop dat bemiddeling kan helpen.
Noodzakelijke zorg in Nederland niet tijdig beschikbaar
De Ombudsman schijft een brief met vragen aan de zorgverzekeraar. Met als kern: de vergoeding is niet op zorginhoudelijke, maar uitsluitend op procedurele gronden afgewezen. Kan de zorgverzekeraar een oplossing bieden die recht doet aan de omstandigheden van meneer Yilmaz? De verzekeraar bekijkt het dossier nog eens goed en vindt aanleiding om de kosten toch te vergoeden. Het gecontracteerde academisch ziekenhuis kreeg het niet voor elkaar om de noodzakelijke zorg tijdig te leveren. Als die zorg dan in het buitenland wel tijdig beschikbaar is en bovendien van dezelfde kwaliteit als de zorg in Nederland, dan is dat voldoende aanleiding om tot vergoeding over te gaan, aldus de verzekeraar. Tot grote opluchting van meneer Yilmaz, die inmiddels nauwelijks nog hinder ondervindt van zijn rugklachten.
Toestemmingvereiste als drempel
Ik zie steeds vaker situaties waarin verzekerden vastlopen op het toestemmingsvereiste. Niet omdat de zorg niet passend of noodzakelijk is, maar omdat een formele stap vooraf niet (tijdig) is gezet. Mensen die aantoonbaar recht lijken te hebben op zorg, die toch nul op het rekest krijgen. Niet vanwege medische inhoud, maar vanwege procedure. Het toestemmingsvereiste is ooit ingevoerd met een duidelijk doel: bescherming van de verzekerde. Voorkomen dat iemand achteraf geconfronteerd wordt met kosten voor zorg die niet vergoed wordt, en tegelijkertijd waarborgen dat de zorg passend en doelmatig is. Wanneer een patiënt juist door het toestemmingsvereiste met onverwachte kosten wordt geconfronteerd, lijkt dat doel uit beeld te raken. Meneer Yilmaz had duidelijk een punt: hij ging niet uit eigen vrije keuze naar het buitenland voor de noodzakelijke operatie, maar omdat er na drie maanden wachten niets anders opzat. In Nederland werd hij niet op tijd geholpen. Dat zijn specifieke omstandigheden die de verzekeraar moet meewegen in de beslissing om toch te vergoeden, ook al heeft iemand een procedurele stap overgeslagen.
Frederique van Zomeren
Ombudsman Zorgverzekeringen
Meer informatie over de vergoeding van zorg in het buitenland
Lees meer over de mogelijkheden en beperkingen voor de vergoeding van zorg in het buitenland in de speciale uitlegpagina's.
Is noodzakelijke zorg niet tijdig beschikbaar bij je eigen zorgverlener of bij een zorginstelling waar je naar verwezen bent, neem dan contact op met de afdeling zorgbemiddeling van je zorgverzekeraar. Zij kunnen meekijken naar een passend alternatief en je helpen met het zetten van de juiste stappen om de zorg vergoed te krijgen.