Vergoeding schaamlipcorrectie problematisch
Nancy (17) fietst elke dag gezellig met een groepje klasgenoten van het dorp waar ze woont naar school in de stad. Aletta (16) is een fanatieke sporter die het liefst geen training overslaat. Heel verschillende meiden, met één overeenkomst waar niet veel mensen in hun omgeving vanaf weten. Ze hebben elke dag pijn. Hun schaamlippen zijn zo groot, dat ze geïrriteerd raken bij het omkleden, fietsen, sporten, naar het toilet gaan. De oplossing: een schaamlipcorrectie, een vorm van plastische chirurgie. Wordt deze ingreep vergoed?
De naam en de omstandigheden in deze casus zijn aangepast om herkenning te voorkomen.
Het is schrijnend
Een schaamlipcorrectie is niet gebruikelijk, en al helemaal niet bij zulke jonge meiden, maar hun artsen zien geen andere mogelijkheid. Het is bovendien een relatief eenvoudige ingreep, met geringe bijwerkingen en een grote kans op verbetering. Het is schrijnend. Soms zelfs letterlijk. Nancy en Aletta weten er alles van. Het komt niet veel voor, maar sommige vrouwen en meisjes hebben er ernstig last van: (te) grote schaamlippen. Meestal de binnenste, soms ook de buitenste. Het is een gevoelig onderwerp, waar niet veel over gesproken wordt. Je houdt het liever verborgen. Maar het levert veel ongemak op en vaak ook pijn. Bij of na het sporten, fietsen, lopen, plassen, vrijen. Het houdt je tegen, zit je in de weg, maakt je onzeker. Gelukkig is er meestal iets aan te doen: plastische chirurgie. Niet uit onzekerheid over je uiterlijk, maar om gewoon mee te kunnen doen zonder narigheid.
Geen ontkenning van de ernst van de klachten, maar toch geen vergoeding
Wie betaalt die ingreep? Niet de zorgverzekering, krijgen de ouders van zowel Nancy als van Aletta te horen. Plastische chirurgie wordt alleen in hele specifieke gevallen vergoed vanuit de basisverzekering. Zo moet er sprake zijn van een ernstige lichamelijke functiestoornis of verminking. Dat laatste wordt voor deze behandeling niet snel aangenomen, omdat er veel natuurlijke variatie is in de grootte van de schaamlippen. Voor een functiestoornis moeten er pijnklachten zijn zonder invloed van buitenaf. Al heb je er nog zoveel last van, ook dan geldt deze voorwaarde. Zelfs als de behandelend arts de ingreep medisch noodzakelijk vindt. Wat nu?
De ouders van Nancy en van Aletta nemen ieder eerst contact op met hun zorgverzekeraar. Dat levert alleen op dat ze duidelijk uitgelegd krijgen waarom vergoeding niet mogelijk is. En dat dit geen ontkenning is van de ernst van de klachten en ook niet van de medische noodzaak voor de ingreep, maar puur hoe het vergoedingssysteem in de zorg werkt: ‘Een medische noodzaak houdt niet automatisch in dat er recht is op vergoeding.’ Onbegrijpelijk, vinden de ouders. Ze melden zich bij SKGZ, voor bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen.
De omstandigheden van het geval meewegen
De Ombudsman dringt er bij de betrokken zorgverzekeraars op aan om toch nog eens goed te kijken naar de omstandigheden van deze meiden. In beide gevallen hebben ze van alles geprobeerd om hun klachten op te lossen. Met kleding, zalfjes, stoppen met sporten… Maar ze houden ernstige pijn en wondjes, ook als ze niets doen. Is er echt geen mogelijkheid om die omstandigheden mee te laten wegen? Nee, houdt de zorgverzekeraar van Aletta vol. Dat blijkt onomstotelijk uit de uitspraken van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen, in navolging van een advies van het Zorginstituut Nederland. De verzekeraar van Aletta beroept zich op deze uitspraken en adviezen en houdt de deur dicht.
Vergoeding uit coulance
Maar de zorgverzekeraar van Nancy ziet wel een alternatief. Vergoeding op grond van de door de plastisch chirurg gestelde indicatie is niet mogelijk, zegt ook deze verzekeraar. Maar men neemt ook de motivatie van de bij de behandeling betrokken gynaecoloog in de overwegingen mee. Die heeft tot twee keer toe aangegeven dat zij deze ingreep medisch noodzakelijk vond voor Nancy en is bereid om dat schriftelijk te bevestigen. Voor de verzekeraar is dat voldoende om toch tot vergoeding over te gaan. Niet uit de basisverzekering, maar ‘uit coulance’, vanwege de schrijnende situatie.
Niemand kan voldoen aan de voorwaarden
In de praktijk zie ik dat niemand kan voldoen aan de voorwaarden die voor deze vorm van plastische chirurgie gelden. Ongeacht wat een arts daarover verklaart. Iemand is dus puur afhankelijk van de bereidwilligheid van de zorgverzekeraar of ze een uitzondering willen maken. De zaken die ik voorbij zie komen zijn allemaal schrijnend. Wat deze meisjes ook doen, lopen, fietsen, sporten of welke beweging dan ook, het veroorzaakt wondjes, pijn en schaamte. Zelfs lopen wordt gezien als een invloed van buitenaf en is grond voor afwijzing. De vraag is of dat de bedoeling is geweest van de wetgever.
Frederique van Zomeren
Ombudsman Zorgverzekeringen
Meer informatie over de vergoeding van schaamlipcorrectie
Vanuit de basisverzekering is maar heel zelden vergoeding mogelijk van schaamlipcorrectie. Dat komt door art. 2.4 Besluit zorgverzekering (Bzv), in combinatie met de VAV Werkwijzervoor de beoordeling van plastische chirurgie.
- In het Bzv staat dat plastische chirurgie, voor zover het gaat om bijvoorbeeld een schaamlipcorrectie, alleen voor vergoeding in aanmerking komt als het gaat om (1) ‘afwijkingen (…) die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen’ en (2) ‘verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.’
- In de VAV Werkwijzer staat dat er zoveel natuurlijke variatie is in de grootte van schaamlippen, dat er ‘bijna nooit’ sprake is van verminking. Een aantoonbare lichamelijke functiestoornis is alleen aan de orde als de schaamlippen uit zichzelf pijnklachten veroorzaken, zonder enige aanraking. Ongemak en pijn bij het sporten, fietsen, dragen van strakke kleding, plassen of seks geldt niet als ‘lichamelijke functiestoornis’ en is dus geen reden voor vergoeding.
Om toch (een deel van) de behandeling vergoed te krijgen, zijn er verschillende mogelijkheden.
- Een beroep doen op coulance bij de zorgverzekeraar. De verzekeraar kan de omstandigheden van het geval meewegen en de behandeling toch vergoeden. Maar dan uit eigen middelen en niet uit de basisverzekering.
- Kosten voor behandelingen die een arts noodzakelijk vindt, maar die niet onder de dekking van de basisverzekering vallen, kun je mogelijk aftrekken als zorgkosten bij de aangifte Inkomstenbelasting, onderdeel geneeskundige hulp .
- Heb je een laag inkomen (maximaal 110% van bijstandsniveau), dan kom je mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand voor zorgkosten. Vraag hiernaar bij je gemeente.