Bindend advies GcZ, 25 juni 2021, SKGZ202002504

Uitspraak

Verzoeker heeft schizofrenie en diverse somatische klachten. Hij heeft bij de zorgverzekeraar aanspraak gemaakt op een PGB vv. De zorgverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat diverse onderdelen van de zorg in het zorgplan niet goed zijn onderbouwd. Verder is de zorgverzekeraar van mening dat de zorg niet doelmatig is, onder andere omdat de zorgverlener niet in staat is de zorg te verlenen. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. Door de ziektekostenverzekeraar is gesteld en door verzoeker is niet weersproken, dat van meet af aan sprake is geweest van een afwijzing van de aanvraag. Een zorgverzekeraar kan daartoe besluiten als een indicatiestelling – zoals in dit geval voor een PGB vv – niet navolgbaar is. Er kan dan door betrokkene uitsluitend nog worden besloten tot het indienen van een nieuwe aanvraag, hetgeen hier echter is nagelaten. De conclusie dát de indicatiestelling op zichzelf al niet navolgbaar was – derhalve los van de in dat verband vermelde (impliciete) afwijsgrond - vindt steun in het advies van het Zorginstituut, zodat de afwijzing naar het oordeel van de commissie terecht was. Verder geldt dat de kwaliteit van de zorgverlener geen reden kan zijn de zorg af te wijzen. Wel is het zorgplan onvoldoende onderbouwd, wat de grond vormt voor het advies van het Zorginstituut de aanvraag voor het PGB vv af te wijzen.