Bindend advies GcZ, 14 december 2021, SKGZ202001907

Uitspraak

Verzoeker ontvangt al enkele jaren een PGB vv. Voor het jaar 2020 hebben twee indicerend wijkverpleegkundigen een indicatie gesteld op basis van 18 uren en 20 minuten Persoonlijke Verzorging per week. De ziektekostenverzekeraar heeft hiervan 8 uren en 10 minuten toegekend. Hij heeft verzoeker erop gewezen dat deze binnen een tijdsbestek van zes maanden contact moest opnemen met een ergotherapeut om te onderzoeken of met de inzet van bijvoorbeeld hulpmiddelen een hogere mate van zelfredzaamheid kon worden bereikt. Verzoeker heeft dit niet gedaan, en een nieuwe aanvraag ingediend bij de ziektekostenverzekeraar. Enkele maanden later heeft hij alsnog contact gezocht met een ergotherapeut, die heeft verklaard dat verzoeker reeds diverse hulpmiddelen gebruikt, en niet geholpen is met de inzet van andere hulpmiddelen. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. De eerste afwijzingsgrond van de ziektekostenverzekeraar was dat verzoeker zijn netwerk diende in te zetten voor een aantal vormen van zorg. Gelet op het advies van het Zorginstituut mag de ziektekostenverzekeraar het PGB vv niet op deze grond afwijzen. Voor zover het gaat om de inzet van hulpmiddelen, merkt de commissie op dat de ergotherapeut heeft verklaard dat er geen voorliggende hulpmiddelen zijn. Deze verklaring is afgegeven binnen het tijdsbestek van de door de indicerend wijkverpleegkundigen geïndiceerde zorg, waarin de betreffende wijkverpleegkundigen ook hadden geadviseerd hiernaar onderzoek te doen. De commissie acht het niet aannemelijk dat de situatie van verzoeker ten tijde van de aanvraag op 24 maart 2020 wezenlijk anders was dan die ten tijde van het bezoek van de ergotherapeut op 15 december 2020. De ziektekostenverzekeraar is daarom gehouden uit te gaan van de indicatie van 18 uren en 20 minuten Persoonlijke Verzorging per week. Verzoeker heeft geen aanspraak op de door hem gevorderde schadevergoeding, omdat deze kosten bestaan uit het niet ontvangen bedrag aan PGB vv.