Bindend advies GcZ, 15 december 2021, SKGZ202002537

Uitspraak

Verzoeker is tijdens zijn verblijf in Frankrijk in 2019 met spoed opgenomen in een ziekenhuis aldaar. Op vertoon van de EHIC is een gedeelte van de kosten door het orgaan van de verblijfplaats - de Franse mutualité - rechtstreeks vergoed aan het ziekenhuis. Een bedrag van € 1.874,-- is door het ziekenhuis bij verzoeker in rekening gebracht. Verzoeker heeft deze nota ter declaratie ingediend bij de ziektekostenverzekeraar. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding hiervan geweigerd, omdat zijns inziens via de EHIC reeds de maximale vergoeding is verleend. De commissie stelt vast dat in de verzekeringsvoorwaarden is opgenomen dat de kosten van zorg in een andere EU-lidstaat worden vergoed. Bij de vaststelling van de maximale vergoeding is de ziektekostenverzekeraar ten onrechte uitgegaan van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Op grond van de verzekeringsvoorwaarden bestaat bij spoedzorg namelijk aanspraak op maximaal 100% van het marktconforme tarief. Daarom moet de ziektekostenverzekeraar het hoogste, bij de berekening van het gemiddelde ten behoeve van Open DISdata, betrokken tarief voor de behandeling met DBC behandelcode 15A974 opvragen bij de NZa. Als de uitkomst hiervan hoger is dan de reeds verleende vergoeding van € 7.596,-- dient de ziektekostenverzekeraar het verschil aan verzoeker na te betalen tot maximaal € 1.874,--. Anders dan in eerdere bindende adviezen over dit onderwerp beslist de commissie dat de percentuele verhoging van het tarief uit Open DISdata niet langer hoeft te worden toegepast.