Bindend advies GcZ, 13 januari 2023, SKGZ202102187

Uitspraak

Verzoekster heeft een indicatie voor bijzondere tandheelkunde. Zij ondergaat enkele malen per jaar een uitgebreide gebitsreiniging. De nota’s ter zake zijn in 2021 en 2022 afgewezen. In 2021 was de oorzaak het niet vermelden van de voorloopcode door de tandarts en is dit hersteld. De ziektekostenverzekeraar heeft bij die gelegenheid verzocht om een goed onderbouwde aanvraag van de huidige problematiek door de tandarts. Verzoekster heeft deze niet geleverd, maar verwezen naar correspondentie uit 2018, daarbij stellende dat zij haar gebit goed verzorgt, en naar de behandelhistorie sinds zij vier jaar oud was. Vervolgens is opnieuw een akkoordverklaring gegeven voor 1 x C003 en 3 x T043. De ziektekostenverzekeraar constateert dat, nu een onderbouwing tot op heden ontbreekt, deze akkoordverklaring van 3 maart 2022 per abuis werd gegeven, en dat hij niet tot verdere vergoeding is gehouden. De commissie overweegt dat niet zonder meer aanspraak bestaat in het kader van bijzondere tandheelkunde. Hierbij speelt het maatmanbeginsel een rol. Tegen die achtergrond mocht de ziektekostenverzekeraar vragen om een onderbouwing en rustte op verzoekster, gelet op artikel 150 Rv, de stelplicht en, zo nodig, de bewijslast met betrekking tot het - nog steeds - voldoen aan de voorwaarden voor bijzondere tandheelkunde. Omdat verzoekster geen informatie heeft aangeleverd, kan zij geen aanspraak maken op vergoeding ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar is desalniettemin gehouden tot 3 februari 2023 maximaal 1 x C003 en 3 x T043 te vergoeden. Dit op basis van de door hem gegeven akkoordverklaring van 3 maart 2022.