Bindend advies GcZ, 3 mei 2023, SKGZ202201030

Uitspraak

Verzoeker is voor een knieoperatie naar een hierin gespecialiseerde arts in het Verenigd Koninkrijk gegaan. Van de kosten is maar een deel vergoed. Verzoeker maakt aanspraak op volledige vergoeding althans vergoeding van een groter deel van de kosten. In dat verband stelt hij dat vooraf toestemming werd verleend door de ziektekostenverzekeraar dan wel dat het vertrouwen werd gewekt dat deze zou worden verleend. Daarnaast heeft de ziektekostenverzekeraar de op hem rustende informatieplicht geschonden, hetgeen tot een andere of hogere vergoeding zou moeten leiden. De ziektekostenverzekeraar bestrijdt dat vooraf toestemming werd verleend en dat de informatieplicht werd geschonden. De verleende vergoeding is conform de verzekeringsvoorwaarden. De commissie overweegt dat geen toestemming werd verleend in het kader van het Protocol on Social Security Coordination. Op grond van de zorgverzekering is in bepaalde situaties volledige vergoeding van in het buitenland gemaakte zorgkosten bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder mogelijk. Deze situaties zijn hier niet aan de orde. De ziektekostenverzekeraar heeft de meest passende DBC gehanteerd voor de vaststelling van de vergoeding. Verzoeker heeft daarom geen aanspraak op een aanvullende vergoeding. De toegepaste korting levert geen ‘feitelijke hinderpaal’ op. Van schending van de informatieplicht is niet gebleken. De situatie van verzoeker is anders dan die van de verzekerde in het aangehaalde arrest. Ook is niet gehandeld in strijd met de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten TH/NR-017. Als de vraag naar de hoogte van de vergoeding al is gesteld, dan was voor de beantwoording hiervan een kostenopgave van de zorgaanbieder nodig. Deze is nog op 15 maart 2022 opgevraagd, terwijl de operatie op 16 maart 2022 werd uitgevoerd. Het verzoek wordt door de commissie afgewezen.