Bindend advies GcZ, 19 juli 2023, SKGZ202201583

Uitspraak

Verzoekster heeft de beschikking over een PGB vv. Omdat haar PGB vv afliep heeft zij een wijkverpleegkundige gevraagd een nieuwe indicatie te stellen. De wijkverpleegkundige stelde een indicatie op basis van 2 uur Verpleging en 23 uur en 25 minuten Persoonlijke Verzorging per week voor de periode van 21 juli 2021 tot en met 21 juli 2023. De ziektekostenverzekeraar heeft Argonaut tweemaal een huisbezoek laten afleggen maar heeft geen besluit genomen op de aanvraag. De commissie beslist daarom dat verzoekster voor de periode van 1 december 2021 tot en met 20 januari 2022 aanspraak heeft op een PGB vv volgens de indicatie van 21 juli 2023. Er is door een andere wijkverpleegkundige op 21 januari 2022 een nieuwe indicatie voor een PGB vv gesteld op basis van 15 minuten Verpleging en 19 uur en 5 minuten Persoonlijke Verzorging voor de periode van 1 december 2021 tot en met 21 januari 2023. De ziektekostenverzekeraar heeft 15 minuten Verpleging en 14 uur en 5 minuten Persoonlijke Verzorging toegekend. De ziektekostenverzekeraar heeft bij de beoordeling van deze aanvraag niet de vereiste zorgvuldigheid in acht genomen. De verklaring van de wijkverpleegkundige van 16 maart 2023 kan niet worden gezien als een akkoord met de verlaging omdat een verslag van de inhoud van het gesprek ontbreekt en desgevraagd niet is overgelegd. Daarom acht de commissie het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar de ziektekostenverzekeraar te verplichten het PGB vv alsnog volledig aan verzoekster toe te kennen en haar het entreegeld te vergoeden.