Bindend advies GcZ, 6 oktober 2023, SKGZ202201207

Uitspraak

Verzoeker is gediagnosticeerd met de ziekte van Parkinson. Hij ondervindt slaapproblemen en door schouderklachten heeft hij moeite met het uit bed stappen. Hij heeft daarom een hoog-laagbed met Parkinsonmatras aangeschaft bij een niet-gecontracteerde leverancier. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding aanvankelijk geweigerd, maar heeft uiteindelijk een bedrag van € 932,93 vergoed voor een hoog/laag bed inclusief matras. Verzoeker vindt deze vergoeding te laag. De commissie overweegt in de eerste plaats dat verzoeker een afzonderlijke vergoeding wenst voor het Parkinsonmatras. De zorgverzekering kent dekking voor anti-decubitusmatrassen ter behandeling of ter preventie van decubitus. Daarvan is in dit geval geen sprake, zodat vergoeding van de kosten van het matras terecht door de ziektekostenverzekeraar is geweigerd. Waar het gaat om de kosten van het hoog/laag bed, geldt dat het uitgangspunt van de wetgever is dat de kosten moeten worden vergoed tenzij deze excessief zijn. Het is aan de betrokken zorgverzekeraar dit aannemelijk te maken. Uit de jurisprudentie volgt dat hierbij een tweestappentoets moet worden uitgevoerd. De eerste stap bestaat uit het bepalen van een bandbreedte. In het kader van de tweede stap moet op individueel niveau worden beoordeeld of de afwijking van de bovenkant van die bandbreedte zodanig is dat de declaratie als excessief moet worden beschouwd. De zorgverzekeraar mag daarbij een ‘afkaptarief’ hanteren. De ziektekostenverzekeraar heeft in dit geval de bandbreedte bepaald door uit te gaan van het tarief dat door de gecontracteerde leveranciers het vaakst wordt gedeclareerd, vermeerderd met 25%. De bandbreedte kent aldus een ondergrens van € 0,- en een bovengrens van € 932,92. Volgens de ziektekostenverzekeraar komt 99,7% van de ontvangen declaraties van gecontracteerde leveranciers. In 0,3% van de gevallen gaat het om niet-gecontracteerde leveranciers en variëren de nota’s van € 902,- tot € 15.800,-. Met betrekking tot de, in het kader van de eerste stap van de tweestappentoets, gehanteerde methodiek stelt de commissie vast dat de ziektekostenverzekeraar bij het bepalen van de bovenkant van de bandbreedte de tarieven van de niet- gecontracteerde leveranciers feitelijk niet heeft betrokken. Daarmee is een – zij het zeer klein – deel van de relevante markt buiten beschouwing gelaten. Dit is in zoverre niet terecht dat het gegeven dat verzekerden om hen moverende redenen in overwegende mate de voorkeur geven aan gecontracteerde leveranciers er niet toe mag leiden dat de relevante markt tot alleen die leveranciers wordt beperkt. Verzekerden die opteren voor een restitutiepolis en keuzevrijheid ten aanzien van de leverancier hebben, worden hiermee immers tekortgedaan. Binnen het andere, niet-gecontracteerde deel van de relevante markt, zal – omdat hierover niet wordt onderhandeld - in het algemeen sprake zijn van hogere tarieven, waarmee dan echter geen rekening wordt gehouden, enkel omdat deze in de praktijk minder vaak vóórkomen. Het hanteren van een opslag van 25% (op het vaakst gedeclareerde gecontracteerde tarief) komt hieraan niet tegemoet. Voor zover de door de ziektekostenverzekeraar ontvangen declaraties van niet-gecontracteerde leveranciers binnen de aldus vastgestelde bandbreedte vallen, is dit dan ook min of meer toevallig, en niet het gevolg van de keuze van de ziektekostenverzekeraar ook de tarieven van de niet-gecontracteerde leveranciers bij de vaststelling van de bandbreedte te betrekken. Er kan, in het kader van de tweede stap, dan ook niet worden geconcludeerd dat de declaratie voor het hoog/laag bed excessief is, uitsluitend omdat deze een veelvoud bedraagt van de – op de tarieven van de gecontracteerde leveranciers gebaseerde – bovenkant van de bandbreedte. De ziektekostenverzekeraar had hieraan kunnen tegemoet komen door, in reactie op de brief van de commissie van 25 juli 2023, niet alleen toe te lichten hoe hij de eerder genoemde 18 declaraties de facto had betrokken bij het bepalen van de bandbreedte (de eerste stap), maar daarnaast duidelijk te maken hoe hij de declaraties die de bovenkant van de bandbreedte overschreden individueel heeft beoordeeld (de tweede stap). Nu hij dit heeft nagelaten is de ziektekostenverzekeraar er niet in geslaagd aannemelijk te maken dat het bedrag van € 3.489,35 voor een regulier hoog/laag bed in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid niet passend is te achten.