Bindend advies GcZ, 9 januari 2024, SKGZ202302361

Uitspraak

Verzoeker heeft de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van zijn orthopedische schoenen volledig, dan wel in ieder geval tot 75%, te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de orthopedische schoenen zijn geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Deze zorgaanbieder is niet SEMH (Stichting Erkenning Medische Hulpmiddelenzorg) gecertificeerd. Om die reden heeft de ziektekostenverzekeraar vergoeding geweigerd. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar in het Reglement Hulpmiddelen, dat onderdeel is van de door verzoeker met de ziektekostenverzekeraar gesloten zorgverzekering, kan bepalen waar en door wie de functiegerichte zorg moet worden geleverd. De ziektekostenverzekeraar hanteert in dit verband het vereiste van SEMH certificering. Dat de zorgaanbieder hieraan niet voldoet, is door verzoeker niet bestreden. Hieruit volgt dat de ziektekostenverzekeraar op grond van de verzekeringsvoorwaarden niet tot vergoeding is gehouden. Een gedeeltelijke vergoeding, op basis van 75%, is alleen aan de orde als de zorgaanbieder niet is gecontracteerd, maar wél aan voornoemd vereiste voldoet. Die situatie doet zich hier niet voor. Naar het oordeel van de commissie dient, mede gelet op de stellingen van verzoeker, vervolgens te worden gekeken of toepassing van een dergelijk vereiste leidt tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Dat laatste is niet het geval, nu het vereiste betrekking heeft op de kwaliteit - en daarmee op de doelmatigheid van de zorg - en de beoordeling geschiedt door een van de ziektekostenverzekeraar onafhankelijke organisatie. Dat verzoeker kosten heeft gemaakt die voor zijn rekening blijven, ligt in zijn risicosfeer. De commissie wijst het verzoek daarom af.