Bindend advies GcZ, 3 januari 2024, SKGZ202300555

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de aanvraag van 27 december 2022 voor het aanbrengen van een implantaat met hierop een kroon ter plaatse van element 12 alsnog wordt goedgekeurd. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen. Daarbij heeft hij gesteld dat verzoekster niet voldoet aan de voorwaarden voor fronttandvervanging, omdat bij haar de betreffende snijtand is aangelegd. De commissie overweegt dat in artikel 2.7, zesde lid, Bzv is bepaald dat mondzorg voor verzekerden jonger dan drieëntwintig jaar ook het aanbrengen van tandheelkundige implantaten omvat, indien het de vervanging van één of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die in het geheel niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval, en indien de noodzaak van deze zorg is vastgesteld voordat de verzekerde de leeftijd van 18 jaren heeft bereikt. Bij verzoekster is geen sprake van een in het geheel niet aangelegde snijtand. De snijtand was namelijk wel aangelegd, maar deze is verloren gegaan door een dwars gegroeide hoektand. De commissie oordeelt dat deze situatie geen direct gevolg is van een ongeval, zoals bedoeld in artikel 2.7, zesde lid, Bzv. De commissie overweegt verder dat in artikel 2.7, eerste lid, sub a, Bzv is bepaald dat ook bij een indicatie tot bijzondere tandheelkunde mondzorg kan worden vergoed vanuit de zorgverzekering. Er moet dan sprake zijn van een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of een verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel. Verzoekster mist alleen element 12. Het missen van één snijtand levert volgens de commissie geen verlies van de tandheelkundige functie op, zodat een indicatie voor bijzondere tandheelkunde ontbreekt. Het voorgaande wordt in het advies van 21 november 2023 door het Zorginstituut bevestigd. In de beslissing van de ziektekostenverzekeraar aan verzoekster een coulancevergoeding toe te kennen, kan de commissie niet treden. De commissie wijst het verzoek af.