Bindend advies GcZ, 8 mei 2024, SKGZ202300619

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is aan haar een PGB-vv te verstrekken op basis van 8 uren en 10 minuten Persoonlijke Verzorging per week. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen omdat niet is gebleken dat verzoekster langer dan een jaar op de zorg is aangewezen. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar geen zorgvuldige procedure heeft gevolgd bij de beoordeling van de aanvraag PGB vv. De ziektekostenverzekeraar heeft naar aanleiding van de aanvraag geen contact opgenomen met de indicerend wijkverpleegkundige om deze in de gelegenheid te stellen de aanvraag nader te onderbouwen. Na het verzoek om heroverweging heeft de ziektekostenverzekeraar de afwijzing louter ter accordering voorgelegd aan de vervangende indicerend wijkverpleegkundige. De stelling van de ziektekostenverzekeraar dat contact met de indicerend wijkverpleegkundige in casu niet noodzakelijk is omdat de afwijzing ziet op het reglement wordt door de commissie gepasseerd. Het gaat hier om zorginhoudelijke argumenten en het ligt op de weg van de ziektekostenverzekeraar om dit met de indicerend wijkverpleegkundige te bespreken. Het is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar de zorgverzekeraar te verplichten alsnog een PGB vv op basis van 8 uren en 10 minuten Persoonlijke Verzorging per week aan verzoekster toe te kennen.