Bindend advies GcZ, 7 augustus 2024, SKGZ202302362

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat hij geen fraude heeft gepleegd. Daarnaast heeft hij de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aan hem opgelegde maatregelen per direct op te heffen en dat het bedrag van € 517,50 ter zake van de onderzoekskosten niet van hem mag worden gevorderd. Verder heeft verzoeker de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is verschillende schadeposten te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker zich schuldig heeft gemaakt aan fraude, hetgeen de door hem opgelegde maatregelen rechtvaardigt. Volgens de ziektekostenverzekeraar heeft verzoeker onder valse voorwendselen geprobeerd een verzekeringsdekking te verkrijgen. De ziektekostenverzekeraar heeft de door hem opgelegde maatregelen onderbouwd. De commissie overweegt dat verzoeker bij het afsluiten van de aanvullende ziektekostenverzekering de vraag: “Verwacht u een of meer van de volgende behandelingen?” met “nee” heeft beantwoord. Mede op basis hiervan is de aanvullende ziektekostenverzekering tot stand gekomen. Vervolgens is gebleken dat verzoeker voorafgaand aan het afsluiten van deze verzekering al beschikte over een begroting van een kaakchirurg voor het aanbrengen van een implantaat, een behandeling die expliciet is genoemd bij de hiervoor aangehaalde vraag. De commissie neemt daarom als vaststaand aan dat verzoeker voornemens was de behandeling te ondergaan, en dat hij wist, althans behoorde te weten dat hij deze had moeten vermelden bij het afsluiten van de aanvullende ziektekostenverzekering. Hiermee heeft verzoeker de op hem rustende mededelingsplicht geschonden en was de ziektekostenverzekeraar gerechtigd de aanvullende ziektekostenverzekering per 20 april 2023 te beëindigen. Daarnaast heeft de ziektekostenverzekeraar maatregelen opgelegd die betrekking hebben op fraude. De ziektekostenverzekeraar is er evenwel niet in geslaagd concrete feiten en omstandigheden te stellen waaruit het vereiste opzet tot misleiden blijkt. Nu fraude niet is bewezen, bestaat geen grondslag voor de opgelegde maatregelen.