Bindend advies GcZ, 7 oktober 2024, SKGZ202301759

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aanvraag voor een endoscopische voorhoofdslift alsnog goed te keuren. Verzoekster probeert al jarenlang goedkeuring te krijgen voor deze behandeling omdat zij graag van haar klachten afgeholpen wil worden. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoekster weliswaar een verzekeringsindicatie heeft voor een wenkbrauw-/voorhoofdslift, maar dat de voorhoofdslift niet doelmatig is. De klachten van verzoekster kunnen met een wenkbrauwcorrectie worden verholpen. Aan een voorhoofdslift kleven meer risico's en de behandeling is ingrijpender dan een wenkbrauwlift. Daarnaast is de behandeling veel duurder. De ingreep wordt dan ook als onnodig uitgebreid, en onnodig kostbaar aangemerkt. De commissie overweegt dat, wil hieraan kunnen worden getoetst, over de doelmatigheid in de verzekeringsovereenkomst afspraken moeten zijn gemaakt tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde. Dit is het geval. Voorts moet de zorgverzekeraar op basis van zorginhoudelijke argumenten tot het oordeel zijn gekomen dat niet aan de eis van doelmatigheid wordt voldaan en moet hij objectief en transparant zijn in de door hem in dat kader gemaakte afwegingen. Ook aan deze voorwaarden is voldaan. De ziektekostenverzekeraar heeft gemotiveerd dat een endoscopische voorhoofdslift niet doelmatig is en dat de klachten van verzoekster kunnen worden verholpen met een wenkbrauwlift. Verzoekster heeft dit niet gemotiveerd bestreden. Het verzoek wordt afgewezen.