Bindend advies GcZ, 23 april 2025, SKGZ202401689

Uitspraak

Verzoeker heeft bij de ziektekostenverzekeraar nota’s gedeclareerd ter zake Persoonlijke Verzorging. De ziektekostenverzekeraar is na een melding van de gemeente een onderzoek gestart naar de rechtmatigheid van de nota's en is tot de conclusie gekomen dat sprake is van fraude. Vervolgens is een bedrag teruggevorderd en zijn maatregelen tegen hem getroffen. Verzoeker heeft aangevoerd dat hij te goeder trouw heeft gehandeld. De commissie overweegt dat hoewel er diverse vragen opkomen naar aanleiding van de gestelde feiten, dit op zichzelf genomen te weinig is om op dit moment fraude door verzoeker aan te nemen. De commissie is niet bevoegd te treden in de vraag of de zorgaanbieder fraude kan worden verweten of hoe deze een administratie moet voeren. Verzoeker heeft daarom aanspraak op vergoeding van de door hem gedeclareerde nota’s voor Persoonlijke Verzorging. De door de ziektekostenverzekeraar tegen hem getroffen maatregelen, waaronder de melding in de diverse registers en de beëindiging van de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering, moeten ongedaan worden gemaakt, en de ziektekostenverzekeraar mag de onderzoekskosten niet van verzoeker vorderen. Ook de terugvordering van € 48.509,16 is ten onrechte ingesteld. De commissie kent geen schadevergoeding toe, behoudens in de in artikel 21.2 van het reglement Ombudsman en Geschillencommissie Zorgverzekeringen genoemde situatie en die is hier niet aan de orde. De ziektekostenverzekeraar is wel gehouden verzoeker het betaalde entreegeld van € 37,-- te vergoeden. Voor het overige wijst de commissie het verzoek af.