Bindend advies GcZ, 20 mei 2025, SKGZ202400299

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de zorgverzekeraar het bedrag van € 164,79 niet aan het ziekenhuis had mogen vergoeden en dat hij dit niet (deels) ten laste van het verplicht eigen risico had mogen brengen. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. Het staat vast dat de zorgverzekeraar, naar aanleiding van de melding van verzoeker dat de nota te hoog was, de declaratie heeft gecontroleerd. Hij heeft onder andere uitgezocht in welke gevallen het betreffende DBC-product mag worden gedeclareerd. Aangezien verzoeker zelf heeft verklaard de zorgverlener te hebben gesproken, bestond voor de zorgverzekeraar geen aanleiding aan de grondslag van de declaratie te twijfelen. Daarbij heeft de zorgverzekeraar het tarief gecontroleerd via Open DIS data, en het door hem met het ziekenhuis overeengekomen tarief bleek ook niet uitzonderlijk hoog, namelijk iets lager dan het gemiddelde tarief voor de betreffende DBC. De zorgverzekeraar heeft zich aldus voldoende ingespannen om de door hem ontvangen nota te controleren. Voor zover verzoeker meent dat de zorgverlener fout heeft gehandeld, kan hij zich tot het ziekenhuis wenden. Hierover kan de commissie geen uitspraak doen.