Bindend advies GcZ, 1 juli 2025, SKGZ202401703

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van een door de MKA-chirurg aangevraagde behandeling met twee implantaten voorzien van kronen alsnog te vergoeden. Als gevolg van een depressie met katatonie zijn elementen verloren gegaan. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de aangevraagde behandeling afgewezen, omdat de tandheelkundige situatie van verzoeker niet kan worden aangemerkt als een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel. Daarnaast ontbreekt een causaal verband tussen de aandoening en de tandheelkundige problematiek. De dentitie van verzoeker was vóór het ontstaan hiervan al zwaar gerestaureerd. Ook vraagt de ziektekostenverzekeraar zich af of het aanbrengen van implantaten met hierop kronen noodzakelijk is om het gerezen probleem op te lossen. De commissie beslist, gelezen het advies van het Zorginstituut, tot afwijzing van het verzoek. Het causaal verband tussen de niet-tandheelkundige aandoening in de vorm van een depressie met katatonie en het verlies van de elementen is niet aangetoond. De tandarts heeft enkel het vermoeden uitgesproken dat verzoeker door de aandoening sinds 2016 heeft afgezien van het tandartsbezoek, met verlies van de elementen tot gevolg. Door de ziektekostenverzekeraar is in dit verband verwezen naar de OPT van 4 maart 2024, waarop – zoals door hem onweersproken is gesteld - een reeds zwaar gerestaureerde dentitie zichtbaar is. De andere verzekeringsindicaties voor bijzondere tandheelkunde zijn bij verzoeker niet aan de orde.