Bindend advies GcZ, 25 augustus 2025, SKGZ202402195

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de in Duitsland uitgevoerde liesbreukoperatie volledig te vergoeden. Verder heeft verzoeker de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar de hiermee samenhangende reis- en verblijfskosten dient te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar heeft verzoeker aanspraak op vergoeding van 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor zorg buiten een ziekenhuis ter zake de operatie in Duitsland. Verzoeker heeft geen aanspraak op vergoeding van de reis- en verblijfskosten. De commissie overweegt dat uit het door de ziektekostenverzekeraar gedane tariferingsverzoek blijkt dat de Duitse sociale ziektekostenverzekering dekking biedt tot € 367,43 voor de door verzoeker ondergane operatie. Nu deze vergoeding lager is dan het bedrag van de werkelijke kosten van de behandeling, volgt uit artikel 26, zevende lid, van voornoemde verordening, dat aanspraak bestaat op vergoeding volgens de verzekering van de bevoegde lidstaat, dat wil in dit geval zeggen: de zorgverzekering. Op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering bestaat aanspraak op maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor de ziektekostenverzekeraar deze zorg heeft ingekocht bij gecontracteerde zorgaanbieders. De vergoeding van € 1.639,28 is overeenkomstig de voorwaarden van de zorgverzekering vastgesteld. De ziektekostenverzekeraar heeft een hoger bedrag vergoed en zal het verschil niet terugvorderen. Van schending van de zorgplicht is geen sprake. Op vergoeding van de reis- en verblijfskosten bestaat geen aanspraak. Het verzoek wordt daarom afgewezen.