Bindend advies GcZ, 28 augustus 2025, SKGZ202400727

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de klinische behandeling van zijn meervoudige verslavingsproblematiek bij Cherrywood House in Kaapstad, Zuid-Afrika, geheel of gedeeltelijk te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat hierop geen aanspraak, omdat niet is voldaan aan de eisen van ‘stepped care’ en ‘matched care’ en verzoeker dus niet redelijkerwijs was aangewezen op de klinische behandeling. De commissie stelt vast dat volgens het Zorginstituut geen sprake is van verzekerde zorg op grond van de zorgverzekering, omdat bij het afnemen van de MATE als het besluit tot klinische behandeling al is genomen, zoals in dit geval, dit instrument zijn doel – te weten: bepaling van de benodigde behandelintensiteit - voorbijschiet. De ziektekostenverzekeraar heeft evenwel verklaard dat hij zich kan voorstellen dat in bepaalde situaties de MATE pas een dag van tevoren wordt afgenomen, zoals in de situatie van verzoeker. Hij werpt verzoeker dan ook niet tegen dat geen sprake is van verzekerde zorg, maar wel dat niet is voldaan aan de eisen van ‘stepped care’ en ‘matched care’. De commissie laat de vraag of het verzekerde zorg betreft onbeantwoord. Waar het erom gaat of verzoeker redelijkerwijs op de zorg was aangewezen, geldt dat door hem niet aannemelijk is gemaakt dat is voldaan aan de voorwaarden die in dat verband gelden. Het verzoek wordt afgewezen.