Bindend advies GcZ, 2 september 2025, SKGZ202500048

Uitspraak

Verzoekster heeft de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de volledige kosten van het herstel van haar gebit te vergoeden. Ook verzoekt zij de commissie te beslissen over de beoordeling door de ziektekostenverzekeraar, die is uitgevoerd zonder dat aan haar of de behandelaars om informatie is gevraagd. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat, voorafgaand aan de val op het gezicht, de twee verloren gegane elementen al dubieus waren. Om die reden heeft verzoekster geen aanspraak op vergoeding van de kosten van het herstel. De commissie overweegt dat in het artikel ‘Tandongevallendekking’ van de aanvullende ziektekostenverzekering is bepaald dat onder voorwaarden aanspraak bestaat op een vergoeding van maximaal € 2.500,-- per ongeval. De commissie stelt vast dat de ziektekostenverzekeraar aan verzoekster het niet voldoen aan de voorwaarde van het (voorafgaand) aanvragen van de herstelbehandeling niet tegenwerpt. Wat betreft het herstel van het gebit in de tandheelkundige staat voorafgaand aan het ongeval, overweegt de commissie dat uit het medisch dossier en de patiëntenkaart van verzoekster blijkt dat zij in april 2022 is verwezen naar de kaakchirurg voor een extractie van de wortel van element 2.1 met behoud van de kroon. Het ter plaatse aanbrengen van een implantaat met kroon heeft geleid tot een verbetering ten opzichte van de situatie vóór het ongeval. De ziektekostenverzekeraar is dan ook niet gehouden de kosten hiervan te vergoeden ten laste van de ‘Tandongevallendekking’ van de aanvullende ziektekostenverzekering. Ten aanzien van element 1.1 heeft de adviserend tandarts van de ziektekostenverzekeraar vastgesteld dat de wortel hiervan vóór het ongeval nog aanwezig was, maar deze was slinkend en er was een stift aangebracht. Volgens verzoekster bestond deze situatie al vele jaren zodat niet duidelijk is hoe lang dit element nog had kunnen meegaan. Het had op de weg van de ziektekostenverzekeraar gelegen hierover bij de tandarts navraag te doen. Nu hij dit heeft nagelaten, beslist de commissie in het voordeel van verzoekster dat zij met het aanbrengen van een implantaat met hierop een kroon ter plaatse van element 1.1 niet in een betere positie is geraakt ten opzichte van de uitgangssituatie. Het verzoek wordt daarom deels toegewezen. De commissie ziet hierin aanleiding de ziektekostenverzekeraar tevens te verplichten het entreegeld aan verzoekster te vergoeden.