Bindend advies GcZ, 11 september 2025, SKGZ202401102

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de volledige kosten van de kaakchirurgische operatie in Frankrijk te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft de kaakoperatie tot een bedrag van € 2.498,02 vergoed op basis van niet-gecontracteerde zorg. Hierbij geldt een korting van 25% op het gemiddeld gecontracteerde tarief voor de zorg. Hij heeft verklaard voor verzoeker geen uitzondering te maken in het kader van de reisrestricties tijdens Covid-19. De ziektekostenverzekeraar heeft een tariferingsverzoek gedaan bij het uitvoeringsorgaan van de sociale ziektekostenverzekering in Frankrijk. De commissie overweegt dat verzoeker tijdens een verblijf in Frankrijk zorg heeft gehad. Omdat het hier gaat om een andere EU-lidstaat waarop Europese regelgeving van toepassing is, in dit geval de rechtstreeks werkende Verordening (EG) nr. 883/2004, zal de commissie eerst hieraan toetsen. In artikel 19 van de verordening is geregeld dat een verzekerde tijdens het verblijf in de andere staat recht heeft op noodzakelijke zorg volgens de sociale ziektekostenverzekering van die lidstaat. In het geval dat de EHIC niet is gebruikt bepaalt artikel 25 van Verordening (EG) nr. 987/2009 welke mogelijkheden tot vergoeding er zijn. Waar het de zorgverzekering betreft, stelt de commissie vast dat van een telefonische toezegging niet is gebleken. In het feit dat verzoeker, in verband met de reisrestricties, niet naar een gecontracteerde zorgaanbieder kon gaan, ziet de commissie aanleiding te bepalen dat de korting van 25% buiten toepassing moet blijven. Dit betekent dat verzoeker op grond van de zorgverzekering aanspraak heeft op 100% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Verzoeker komt eventueel nog in aanmerking voor een hogere vergoeding als dit blijkt uit de reactie op het tariferingsverzoek. Gelet op het voorgaande ziet de commissie reden te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar het entreegeld van € 37,- aan verzoeker moet vergoeden.