Bindend advies GcZ, 11 september 2025, SKGZ202402170

Uitspraak

Erflaatster was woonachtig in een woongroep. Zij heeft met behulp van haar vertegenwoordiger zorg ingekocht van een thuiszorgorganisatie. Deze thuiszorgorganisatie verzorgt de planning van de zorg, stuurt zorgverleners aan, en regelt ook de vervanging bij ziekte en verlof. De zorgverzekeraar heeft de aanvraag voor bekostiging van deze zorg met een PGB vv afgewezen, en beroept zich hierbij op artikel 3, derde lid, sub c, van het reglement. De commissie is van oordeel dat de zorgverzekeraar op de juiste gronden tot zijn beslissing is gekomen en beslist tot afwijzing van het verzoek. Het staat vast dat de vertegenwoordiger van erflaatster weliswaar afspraken heeft gemaakt met een medewerker van de thuiszorgorganisatie, maar de feitelijke aansturing van de zorgverleners gebeurt door de thuiszorgorganisatie. De vertegenwoordiger van erflaatster fungeert daarmee niet als werkgever voor deze zorgverleners, wat wel het uitgangspunt is van het PGB vv, gelet op het door de zorgverzekeraar genoemde document van het Ministerie van VWS. De uitbesteding aan derden is weliswaar toegestaan, maar alleen onder directe aansturing van de budgethouder of zijn vertegenwoordiger. Tevens zijn vanuit de systematiek kanttekeningen te plaatsen, in die zin dat verpleging en verzorging die feitelijk zorg in natura betreft, en waarvoor de verzekeraar op grond van artikel 13 Zvw een vergoeding heeft bepaald, niet door middel van een PGB vv mag worden gefinancierd teneinde aanspraak te kunnen maken op een hogere vergoeding. Daarvoor is deze financieringssystematiek niet in het leven geroepen. Het verzoek wordt afgewezen.