Bindend advies GcZ, 27 augustus 2025, SKGZ202402005

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar de aanvraag voor de tandheelkundige behandeling volgens de kostenbegroting van 6 mei 2024, ten bedrage van € 2.577,88, dient goed te keuren. Ook heeft verzoekster verzocht om een vrij te besteden vergoeding. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag deels afgewezen, omdat herstel van de beschadigde elementen met composiet mogelijk is. Herstel met kronen zou verzoekster in een aanmerkelijk betere positie brengen dan vóór het ongeval. Zij heeft voorts geen aanspraak op een vrij te besteden vergoeding, gebaseerd op herstel van de elementen met composiet. De commissie stelt vast dat in geschil is het herstel van de elementen 1.2, 3.6, en 4.1. Hiertoe overweegt zij dat met betrekking tot element 1.2 uit het advies van de tandheelkundig adviseur van verzoekster blijkt dat dit element is afgebroken en er een wortelkanaalbehandeling heeft plaatsgevonden met stift en composietkroon. Verzoekster heeft onweersproken gesteld dat de wortelkanaalbehandeling heeft plaatsgevonden na het ongeval. Gelet hierop komt verzoekster, indien het herstel plaatsvindt door middel van een kroon, naar het oordeel van de commissie, onder verwijzing naar artikel 7:960 BW, niet in voordeliger positie dan vóór het ongeval. Naar de commissie begrijpt, heeft de ziektekostenverzekeraar de kosten van een kroon voor dit element inmiddels vergoed vanuit de aanvullende ziektekostenverzekering, maar is dit gebeurd op grond van het artikel over reguliere mondzorg, dat wil zeggen op basis van 80% van de kosten met een maximum van € 650,- voor alle kosten van reguliere mondzorg tezamen. De commissie concludeert dat dit onderdeel van de aanvraag aanvankelijk onterecht is afgewezen, en nadien op onjuiste wijze is vergoed, zodat de ziektekostenverzekeraar dit dient te herstellen. Waar het element 3.6 betreft, overweegt de commissie dat het de vraag is of het geschetste risico een direct gevolg is van het ongeval dan wel dat dit al aanwezig was door de staat van het element. Herstel met composiet, ter vervanging van de amalgaanrestauratie, is blijkbaar mogelijk. Het plaatsen van een kroon op element 3.6 zal, gelet op eerdergenoemd artikel 7:960 BW, onder de gegeven omstandigheden ertoe leiden dat verzoekster in een voordeliger positie komt dan vóór het ongeval. Daarom is dit onderdeel van de aanvraag terecht afgewezen. Met betrekking tot element 4.1 kan de commissie de ziektekostenverzekeraar volgen waar hij stelt dat herstel met composiet in dit geval volstaat. Dit geldt te meer nu de tandheelkundig adviseur van verzoekster heeft verklaard dat niet is vast te stellen wat de aan dit element opgelopen schade is. Het betreffende onderdeel van de aanvraag is daarom terecht afgewezen. Verzoekster heeft gevraagd de vergoeding voor de behandeling met composiet aan haar uit te betalen, zodat zij daarmee het herstel van het gebit zoals voorgesteld door haar tandheelkundig adviseur kan laten uitvoeren, waarbij zij het resterende gedeelte zelf betaalt. De commissie overweegt dat op grond van artikel 1.1. van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering verzoekster aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de zorg waarop zij naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen en die doelmatig is. Hiervoor is vastgesteld dat verzoekster voor de behandeling van de elementen 3.6 en 4.1 niet is aangewezen op de aangevraagde behandeling met kronen zodat de ziektekostenverzekeraar niet gehouden is de kosten daarvan – gedeeltelijk – te vergoeden. Het verzoek wordt gedeeltelijk toegewezen, waarbij de commissie aanleiding ziet de ziektekostenverzekeraar te verplichten het entreegeld aan verzoekster te vergoeden.