Bindend advies GcZ, 29 september 2025, SKGZ202500112

Uitspraak

Verzoeker is in februari 2022 met zijn fiets gevallen waarbij hij schade aan twee voortanden heeft opgelopen. Kort na het ongeval is de tandarts gestart met het herstel van de schade. De kosten van deze behandelingen zijn door de ziektekostenverzekeraar niet ten laste van de ongevallendekking van de aanvullende ziektekostenverzekering vergoed omdat: (i) er niet voorafgaand aan de start van de behandeling bij de ziektekostenverzekeraar een aanvraag is ingediend, en (ii) omdat verzoeker ten tijde van het ongeval alcohol had genuttigd. De commissie overweegt dat in artikel D.8.6. van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden is opgenomen dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van mondzorg die het gevolg zijn van het nuttigen van voedsel of drank niet vergoedt. In een eerder bindend advies is uiteengezet hoe de bepaling moet worden begrepen. Niet in geschil is dat verzoeker alcohol had genuttigd zodat de commissie voorshands aanneemt dat het vereiste causale verband aanwezig is. Dit laat echter onverlet de mogelijkheid dat het ongeval een andere oorzaak had. Het lag op de weg van verzoeker dit aan te tonen, bijvoorbeeld door verklaringen van derden over te leggen waaruit die andere oorzaak blijkt. Dit heeft hij echter niet gedaan zodat de uitsluiting van artikel D.8.6. onverkort van toepassing is. De commissie wijst het verzoek af.