Bindend advies GcZ, 3 oktober 2025, SKGZ202401923

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten die verband houden met de in Duitsland uitgevoerde knieoperatie te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat hierop geen aanspraak, omdat de genoten zorg niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De commissie volgt het Zorginstituut in zijn conclusie dat de in Duitsland uitgevoerde minced-cartilage met PRP (AutoCart®) niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en daarom niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komt. Anders is dit voor de MFPL-plastiek, enkele daar door de apotheek afgeleverde geneesmiddelen en de ter plaatse aangeschafte orthese. Omdat de gevraagde toestemming op grond van Verordening (EG) nr. 883/2004 verzoekster voor dat deel ten onrechte werd onthouden, dient de ziektekostenverzekeraar conform de artikelen 25 en 26 van Verordening (EG) nr. 987/2009 een tariferingsverzoek te doen bij het Duitse uitvoeringsorgaan. Dit verzoek heeft betrekking op de MFPL-plastiek, de orthese, Ibuprofen (800 mg) en Clexane®. Omdat verzoekster niet voldoet aan de in Nederland geldende indicatievoorwaarden blijft het geneesmiddel pantoprazol in dit verband buiten beschouwing. Dit laatste geldt ook voor Tilidin, welk geneesmiddel niet is opgenomen in het GVS. Als na tarifering nog kosten voor rekening van verzoekster blijven, dient de ziektekostenverzekeraar vergoeding te verlenen op grond van de DBC-zorgproductcode 15C975 voor de MFPL-plastiek, te weten € 3.550,14. In dit tarief worden de kosten van de orthese geacht te zijn begrepen, zodat deze niet (nogmaals) behoeven te worden vergoed. Ook in dit verband geldt dat verzoekster niet voldoet aan de geldende indicatievoorwaarden voor het geneesmiddel pantoprazol en dat op Tilidin geen aanspraak bestaat. Voor de Ibuprofen (800 mg) en Cexane® werd eerder al een vergoeding verleend ten laste van de zorgverzekering. Het verzoek wordt deels toegewezen, met inachtneming van het voorgaande.