Bindend advies GcZ, 3 november, SKGZ202501115

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de door haar in Zwitserland genoten zorg alsnog te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar is hiertoe volgens haar gehouden omdat sprake was van spoedeisende zorg. De ziektekostenverzekeraar heeft aangevoerd dat bij verzoekster geen direct medisch ingrijpen noodzakelijk was. Dit betekent dat zij diende te beschikken over een voorafgaande schriftelijke verwijzing. Aangezien deze ontbreekt heeft de ziektekostenverzekeraar vergoeding van de kosten afgewezen. De commissie overweegt dat verzoekster haar stelling dat de klachten na aankomst in Zwitserland waren verergerd, zodanig dat op 19 december 2024 tot een operatie werd besloten, niet aannemelijk heeft gemaakt. Daarom betreft het geen medisch noodzakelijke zorg tijdens verblijf, maar planbare zorg. Voor planbare zorg is op grond van Verordening (EG) nr. 883/2004 voorafgaande toestemming vereist, en deze is niet gevraagd en verkregen. Uit de verordening volgt daarom geen aanspraak op vergoeding. Tevens is geen sprake van spoedeisende zorg als bedoeld in de voorwaarden van de zorgverzekering. Voor planbare tweedelijns zorg diende verzoekster te beschikken over een voorafgaande schriftelijke verwijzing. Aangezien deze ontbreekt, hoefde de ziektekostenverzekeraar de in Zwitserland gemaakte kosten niet te vergoeden. De commissie wijst het verzoek af.