Bindend advies GcZ, 11 november 2025, SKGZ202500115

Uitspraak

De ziektekostenverzekeraar heeft verzoekster beschuldigd van fraude. Hij heeft in dat kader enkele maatregelen getroffen. Zo heeft hij de persoonsgegevens van verzoekster opgenomen in het Incidentenregister en EVR tot 16 januari 2027, de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering met ingang van 1 juli 2024 beëindigd, en de vergoede zorgkosten en onderzoekskosten van verzoekster gevorderd, ten bedrage van € 15.624,-- respectievelijk € 1.682,20. Verzoekster heeft naar aanleiding hiervan geen inhoudelijk verweer gevoerd op de door de ziektekostenverzekeraar gestelde feiten. Zij heeft slechts gesteld dat zij weliswaar slordig heeft gehandeld, maar dat zij geen fraude heeft gepleegd. De commissie overweegt dat een deel van de door de ziektekostenverzekeraar gestelde feiten ziet op het niet naleven van het reglement, en niet zozeer op het opzet te misleiden. Anders is dit voor het feit dat de urenregistraties achteraf zijn gewijzigd zodat deze uren alsnog vergoed werden, het tegelijkertijd declareren van PGB-zorg en zorg in natura, alsmede het declareren van zorg tijdens een verblijf in Turkije zonder bewijs dat tijdens die periode ook zorg aan verzoekster is verleend. Aangezien verzoekster dit alles niet heeft ontkend, kan hierin het opzet worden gezien de ziektekostenverzekeraar te misleiden met het doel een – hogere - vergoeding te ontvangen. Verzoekster heeft zich daarmee schuldig gemaakt aan fraude als bedoeld in artikel 2.4 van de voorwaarden van de zorgverzekering. De maatregelen zijn terecht door de ziektekostenverzekeraar opgelegd, met uitzondering van de gevorderde onderzoekskosten. De ziektekostenverzekeraar heeft hiervan geen berekening overgelegd. Ook heeft hij niet met stukken onderbouwd dat deze kosten een rechtstreeks gevolg zijn van het handelen van verzoekster. Omdat het verzoek hiermee gedeeltelijk wordt toegewezen, dient de ziektekostenverzekeraar het entreegeld van € 37,-- aan verzoekster te vergoeden.