Bindend advies GcZ, 8 december 2025, SKGZ202500179

Uitspraak

Verzoeker heeft de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de op 8 oktober 2024 aangevraagde tandheelkundige behandelingen volledig te vergoeden ten laste van de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering. Volgens verzoeker is de ziektekostenverzekeraar hiertoe gehouden, omdat de aangevraagde behandelingen een direct gevolg zijn van een ongeval in 2022. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de desbetreffende behandelingen, omdat (i) de termijn van één jaar is verstreken, (ii) niet is aangetoond dat de aangevraagde zorg een direct gevolg is van het ongeval, (iii) daarentegen sprake is van achterstallig onderhoud, waardoor deze zorg vooraf was te voorzien, en (iv) het voorgestelde behandelplan een verbetering inhoudt ten opzichte van de oorspronkelijke situatie. De ziektekostenverzekeraar is wel bereid om, zoals in 2022 toegezegd, de kosten van extractie van element 24 en herstel door middel van composiet van element 23 te vergoeden. De commissie overweegt dat het aan verzoeker is aan te tonen dat de schade aan het gebit het directe gevolg is van een ongeval. Hierin is verzoeker niet geslaagd zodat hij alleen al om die reden geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de aangevraagde tandheelkundige behandelingen ten laste van de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering. De commissie wijst het verzoek af.