Bindend Advies GcZ, 22 december 2025, SKGZ202401404

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de zorgverzekeraar gehouden is de kosten van het aanbrengen van een implantaat met hierop een kroon, ten bedrage van totaal € 2.398,36, aan hem te vergoeden. Ook heeft verzoeker verzocht te bepalen dat de besluitvorming van de zorgverzekeraar onvoldoende zorgvuldig is geweest en onvoldoende is gemotiveerd, gelet op de beginselen van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De zorgverzekeraar heeft eerder het bestaan van een indicatie voor bijzondere tandheelkundige zorg bestreden. Uiteindelijk is hij hierop teruggekomen en heeft hij gesteld dat een frameprothese een doelmatige oplossing is. De bepalingen van de Awb zijn hier niet van toepassing. De commissie overweegt dat verzoeker een indicatie heeft voor bijzondere tandheelkundige zorg. De zorgverzekeraar mag de doelmatigheid beoordelen, nu dit is overeengekomen. In dat verband heeft hij niet alleen naar de kosten gekeken, maar ook een zorginhoudelijke afweging gemaakt, en geoordeeld dat verzoeker niet uitsluitend op een implantaat met kroon is aangewezen. Uit het advies van het Zorginstituut valt op te maken dat beide alternatieven gelijkwaardig zijn. De door verzoeker gemaakte kostenvergelijking valt uit in het voordeel van een implantaat met kroon, maar deze is niet juist. Een frameprothese is in zijn situatie een doelmatige oplossing. Het beroep op het bepaalde in de Awb slaagt niet, omdat geen sprake is van een bestuursorgaan en een besluit in de zin van die wet. Het verzoek wordt afgewezen. Wel heeft verzoeker aanspraak op vergoeding van het entreegeld van € 37,-.