Bindend advies GcZ, 20 januari 2026, SKGZ202401903

Uitspraak

Verzoeker heeft bij de zorgverzekeraar een aanvraag ingediend voor een bovenbeenprothese met een Genium® X3 protheseknie. De zorgverzekeraar heeft de aanvraag op gronden van doelmatigheid afgewezen. De revalidatiearts heeft volgens de zorgverzekeraar niet gespecificeerd wat de problemen inhouden én welke eisen daaruit voortvloeien voor de protheseknie. In de laatste alinea van de brief van de revalidatiearts staat dat er een wens is om niet meer van prothese te moeten wisselen en dat er vooral behoefte is aan veiligheid en waterbestendigheid. Volgens de zorgverzekeraar zou een waterproof AAK van een ander merk in dat verband moeten voldoen. De Genium® X3 protheseknie kost bijna € 59.000,-- en er is een waterproof AAK op de markt voor minder dan de helft. Het laatste lijkt in de situatie van verzoeker doelmatiger dan een Genium® X3 of een Genium® + badprothese. De commissie stelt vast dat in dit geval een voorschrift volgens het PPP-protocol en het AAK addendum ontbreekt. De zorgverzekeraar heeft aangeboden toch een AAK aan verzoeker te verstrekken, zij het van een ander type, namelijk de Navii® of een in prijs vergelijkbare AAK. De commissie volgt de zorgverzekeraar in zijn standpunt dat bij gebreke van het volgen van het PPP-protocol en het AAK addendum een navolgbaar onderzoek met functiegerichte specificaties bij de aanvraag ontbreekt en dat evenmin uit de verklaringen van de revalidatiearts volgt dat verzoeker is aangewezen op de Genium® X3 protheseknie dan wel dat de door de zorgverzekeraar aangeboden AAK in zijn geval niet zal voldoen. Dit is ook anderszins niet gebleken. De commissie is van oordeel dat de zorgverzekeraar in redelijkheid tot zijn beslissing heeft kunnen komen de aanvraag voor de bovenbeenprothese met Genium® X3 protheseknie af te wijzen.