Bindend advies GcZ, 19 januari 2026, SKGZ202500759

Uitspraak

Verzoeker heeft de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is alsnog toestemming te verlenen voor de ten behoeve van verzekerde aangevraagde orthodontische behandeling ten laste van de zorgverzekering. Dit omdat daarvoor bij verzekerde een verzekeringsindicatie - in de vorm van twee ontbrekende gebitselementen in één kwadrant - aanwezig is. De ziektekostenverzekeraar heeft het bestaan van een zodanige verzekeringsindicatie gemotiveerd bestreden en opgemerkt dat ook niet is voldaan aan de eis van medediagnostiek of -behandeling. De commissie overweegt dat op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering alleen aanspraak bestaat op een orthodontische behandeling bij een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, vergelijkbaar met schisis. Het Zorginstituut concludeert dat bij verzekerde geen sprake is van een dergelijke stoornis en dat zij daarom geen verzekeringsindicatie heeft voor de aangevraagde orthodontische behandeling. Bij verzekerde zijn in totaal vier gebitselementen niet-aangelegd en niet minimaal zes. Voorts bestaat bij verzekerde geen ernstige functiestoornis. De commissie ziet in de door verzoeker aangevoerde argumenten geen aanleiding van de conclusie van het Zorginstituut af te wijken en neemt deze over. Het verzoek wordt afgewezen.