Bindend advies GcZ, 22 januari2025, SKGZ202500406

Uitspraak

Verzoekster is met haar fiets gevallen waarbij delen van de elementen 11 en 21 zijn afgebroken. Kort na het ongeval is de schade provisorisch hersteld. De later aangebrachte composietrestauraties verschillen van kleur met de natuurlijke delen van de elementen, en om die reden heeft verzoekster een aanvraag gedaan voor het plaatsen van twee porseleinen facings. Met het plaatsen van deze facings wordt haar gebit hersteld in de staat zoals het was vóór het ongeval. De ziektekostenverzekeraar heeft betoogd (i) dat de door verzoekster aangevraagde facings voor de elementen 11 en 21 niet een direct gevolg zijn van het ongeval, aangezien de directe schade reeds is hersteld door middel van de composietrestauraties, en (ii) dat het aanbrengen van facings in de situatie van verzoekster niet als doelmatige zorg kan worden beschouwd. De commissie overweegt dat de aanvullende ziektekostenverzekering mondzorg na een ongeval dekt tot € 20.000,- per ongeval, mits de zorg direct voortvloeit uit het ongeval en gericht is op herstel van de gebitssituatie van vóór het ongeval. De zorg moet volgens de ‘Algemene voorwaarden’ ook doelmatig zijn. De ziektekostenverzekeraar heeft ter zitting erkend dat thans een kleurverschil bestaat en dat dit kan worden hersteld door middel van het aanbrengen van nieuwe – duurzame – composietrestauraties. Met deze nieuwe composietrestauraties kan de status van vóór het ongeval worden bereikt. De commissie oordeelt dat aldus sprake is van een doelmatige oplossing en dat verzoekster niet aannemelijk heeft gemaakt dat zij specifiek is aangewezen op de (veel) duurdere facings. Daarom heeft de ziektekostenverzekeraar in redelijkheid kunnen besluiten de aanvraag hiervoor af te wijzen. Het verzoek wordt om die reden afgewezen.