Bindend advies GcZ, 3 februari 2026, SKGZ202400462

Uitspraak

Verzoekster had al enige tijd de beschikking over een PGB vv. Omdat haar eerdere indicatie afliep, heeft zij een nieuwe indicatie laten stellen door een wijkverpleegkundige. De ziektekostenverzekeraar heeft na ontvangst van de aanvraag voor het PGB vv een huisbezoek afgelegd. Naar aanleiding van zijn bevindingen hierbij heeft hij contact opgenomen met de indicerend wijkverpleegkundige. Vervolgens heeft de ziektekostenverzekeraar de aanvraag afgewezen omdat volgens hem geen sprake is van kwalitatief goede zorg. De commissie beslist tot gedeeltelijke toewijzing van het verzoek de ziektekostenverzekeraar te verplichten het PGB vv alsnog toe te kennen. Uit de mailwisseling tussen de zoon van verzoekster en de indicerend wijkverpleegkundige blijkt dat deze laatste heeft geconcludeerd dat het zorgplan niet kloppend is, omdat dit is gebaseerd op verstrekte informatie die niet overeen zou stemmen met de zorgverlening in de praktijk. Ter zitting is evenwel betoogd dat het zorgplan wel juist is, omdat verzoekster inderdaad zonder ondergoed doucht. Hierbij is in detail beschreven hoe de zorgverlening plaatsvindt. De ziektekostenverzekeraar heeft na de hoorzitting een verslag overgelegd van het huisbezoek dat de adviserend verpleegkundige bij verzoekster heeft afgelegd. Dit verslag is niet voorzien van een logo, en is ook niet met verzoekster gedeeld. Om die reden kan hieraan geen doorslaggevende betekenis worden toegekend. In het verslag is opgenomen dat door de zoon van verzoekster zou zijn gezegd dat verzoekster met ondergoed aan doucht. De commissie stelt vast dat dit, gelet op de ter zitting gegeven toelichting, niet geheel correct is, zodat de indicerend wijkverpleegkundige op dit punt onjuist althans niet volledig is voorgelicht door de ziektekostenverzekeraar. De indicatie zoals zij die in eerste instantie heeft gesteld, is daarmee dan ook niet komen te vervallen. De ziektekostenverzekeraar heeft verder aangevoerd dat een deel van het douchen begeleiding betreft, aangezien de zorgverlener de doucheruimte tijdelijk verlaat als verzoekster zelf haar intieme delen wast. Dit is op zich correct, maar betreft slechts een klein gedeelte van de geïndiceerde tijd, terwijl verzoekster wel wordt geholpen bij het aan- en uitkleden en bij het wassen van de andere delen van haar lichaam. Om die reden bepaalt de commissie in goede justitie dat 5 minuten per keer in mindering moeten worden gebracht op de gestelde indicatie, zodat wordt uitgekomen op 20 minuten hulp bij het douchen per dag. Ook de hulp bij het aan- en uittrekken van de steunkousen is verder niet meer ter discussie gesteld, zodat van de juistheid hiervan moet worden uitgegaan. Een en ander leidt ertoe dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is aan verzoekster met terugwerkende kracht over de periode van 16 januari 2023 tot en met 1 juli 2023 een PGB vv toe te kennen op basis van 4 uren en 40 minuten Persoonlijke Verzorging per week (5 uren en 15 minuten, onder aftrek van 35 minuten voor de begeleiding tijdens het douchen). Aangezien het verzoek hiermee gedeeltelijk wordt toegewezen, is de ziektekostenverzekeraar ook gehouden het in het kader van deze procedure betaalde klachtgeld aan verzoekster te vergoeden.